Le diagnostic ne se fait pas sur un examen comme une prise de sang

Mais sur un faisceau de preuve en éliminant quelques maladies qui pourraient ressembler à la SEP.

L’apparition chez un sujet d’âge moyen de signes neurologiques dispersés dans le temps et l’espace est déjà fortement évocateur. En cas de première poussée, un interrogatoire soigneux retrouve des signes antérieurs une fois sur deux.

Le profil évolutif rapidement progressif, ni soudain, ni très lent est aussi évocateur. Mais bien entendu le diagnostic ne sera pas éliminé avec certitude si un homme d’âge mûr  présente une atteinte brutale. D’autres diagnostics seront évoqués en premier, mais parfois en fin de bilan une surprise reste toujours possible.

L’un des signes les plus fréquents est la chute rapide de l’acuité visuelle d’un œil non compensé par un verre correcte, non expliquée par une atteinte du globe oculaire et qui dans le cadre de la sclérose en plaques est presque toujours douloureuse : il s’agit d’une névrite optique rétrobulbaire. Le bilan ophtalmologique peut montrer un œdème au fond d’œil, à distance d’une pâleur de la papille, une atteinte du champ visuel.


D’autres signes visuels sont d’origine centrale et dans ce contexte fortement évocateur d’une sclérose en plaques. Le nystagmus est un battement anormal de l’œil dans les regards latéraux ou verticaux. Très spécifique, l’ophtalmoplégie internucléaire est un trouble complexe de l’oculomotricité du regard associant un nystagmus d’un côté et une impossibilité de l’autre œil d’effectuer un regard  vers l’arrête nasale. Presque toutes les paralysies oculomotrices sont possibles.

Tous les autres signes centraux que nous verrons dans le chapitre symptômes permettent d’orienter vers ce diagnostic.


L’examen principal est l’IRM cérébrale qui permettra d’éliminer d’autres diagnostics de type tumeur, accident vasculaire et va apporter des éléments très évocateurs de sclérose en plaques, surtout si l’atteinte existe aussi dans la moelle. Il s’agit d’hypersignaux visualisables dans certaines séquences d’IRM (T2 et Flair), souvent périventriculaires, assez caractéristiques s’ils sont perpendiculaires aux ventricules. Ils ne sont visibles en hyposignal (séquence T1) que pour des séquelles anciennes et peuvent prendre le contraste en hypersignal (T1) en période inflammatoire. L’existence de plaques d’âge différent et de localisation différentes permet d’affirmer les caractéristiques de diffusion dans le temps et dans l’espace caractéristique de la sclérose en plaques. (l’IRM justifiera d’un dossier complet)

Si l’IRM et la clinique ne permettent pas d’affirmer le diagnostic, la ponction lombaire reste un examen utile. Elle peut mettre en évidence une augmentation des protéines avec des immunoglobulines et une synthèse dans le liquide céphalorachidien de plusieurs types de protéines (synthèse intrathécale oligoclonale) .

D’autres maladies peuvent être responsables de troubles cliniques proches avec anomalies IRM et mêmes anomalies de la ponction lombaire, le bilan peut être complété par des bilans biologiques à la recherche de maladies auto-immunes, maladie de Lyme, neuromyelite,  etc..

En effet, en soi, un signe neurologique central n’est qu’un signe de localisation lésionnel et jamais un diagnostic. L’association des signes, le terrain, l’examen et l’évolution  eux permettent d’évoquer  un diagnostic puis de chercher à le prouver et pas à se convaincre !.