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Archives Bréves 2015

Brèves Sep Décembre

Hypersignaux de la substance blanche : souvent aspécifiques.

Indispensables au diagnostic de la SEP, ils peuvent exister dans le cerveau, en particulier plus fréquents dans la migraine. La non spécificité des hypersignaux T2 de la substance blanche peut rendre difficile la distinction entre lésions de SEP et lésions chez des patients migraineux. Le signe de la veine centrale a été proposé pour discriminer ces lésions. 84 % des lésions de SEP avaient le signe de la veine centrale contre seulement 22 % chez les migraineux. Mais la réponse est statistique. Individuellement le contraire peut arriver. ce qui souligne que ce critère n’est pas absolument spécifique pour discriminer les 2 pathologies.

Copaxone : En comparaison à la formulation classique de 20 mg, avec une injection par jour, l’acétate de glatiramère 40 mg présente l’avantage, non seulement d’une administration tri-hebdomadaire (3 injections par semaine  espacée de 48 heures), mais également d’un profil de tolérance optimisé. Les résultats montrent une réduction significative des effets secondaires généraux et locaux en faveur de

40 mg tous les 3 jours

Syndrome cliniquement isolé : Lors d’un évènement cliniquement isolé, la question se pose toujours du risque d’évoluer vers une SEP définie. Les études montrent des chiffres allant de 38,4% à 55,2%. Deux critères sont hautement prédictifs : les lésions périventriculaires et l’existence de prise de contraste a gadolinium.

Arrêt du Tysabri chez les patients JC positifs : Avec la disponibilité de la sérologie JC pour stratifier le risque de LEMP sous Tysabri, la question de l’arrêt se pose très fréquemment pour le clinicien. Le risque de progression du handicap dans les 6 années qui suivent l’arrêt, par rapport à 118 patients ayant poursuivi au-delà des 2 ans a été étudié. Non seulement 43 % des patients ayant arrêté le traitement avaient perdu le bénéfice sur le score EDSS du traitement mais, également, le risque de progression du handicap était 2,5 fois plus élevé que chez les patients ayant poursuivi le NZ. Cette aggravation de l’EDSS était due pour la plupart des patients (70 %) à une réactivation inflammatoire entraînant des poussées avec séquelles, malgré l’instauration d’un traitement immunomodulateur en relais. Il est donc primordial, au moment de l’instauration du Tysabri, de penser déjà à l’arrêt.

Brèves Sep Octobre/Novembre

Une des grandes questions chez un patient stable sous traitement de première ligne est de savoir si le traitement peut être cessé. Une étude a été faite sur182 patients avec un suivi moyen de 4,2 ans. 25% des patients ont présenté une poussée et un tiers ont présenté une dégradation du handicap.

Presque la moitié ont repris le traitement de fond sans différence sur la fréquence des poussées mais 59% ont présenté une diminution du taux de progression du handicap.

Donc aucune envie de cesser les traitements de fond

Peg interféron a confirmé son efficacité avec un syndrome pseudo grippal classique, une piqûre sous cutanée tous les 15 jours avec quelques problèmes au site d’injection.

Gilénya : une étude à long confirme 1% de bradycardie à la mise en route sans bloc grave ou symptomatique, ne nécessitant aucune intervention et à long terme lymphopénie prolongée sans augmentation du risque infectieux.

Alemtuzumab confirme son efficacité majeure, ¾ ont eu deux perfusions, ¼ une cure en plus. 87% n’ont pas fait de poussée à 4 ans, 83% n’ont pas d’aggravation du handicap. La conséquence étant l’atteinte thyroïdienne dans 20% des cas

Brèves SEP Septembre 2015

Vitamine D : S’il ne fait désormais plus de doute que la vitamine D a un rôle dans la SEP, les mécanismes en cause sont probablement nombreux mais encore très discutés. Les auteurs ont noté que chez les patients supplémentés avec un taux de vitamine D supérieure à 40 ng/ml, la flore microbienne était différente des patients avec un taux plus bas de vitamine D. Il était notamment noté un enrichissement en ruminococcaceae. Cette catégorie de bactéries fécales est associée à une production importante de métabolites d’acides gras ayant une activité anti-inflammatoire. Ainsi une des actions de la vitamine D serait aussi d’agir sur le microbiote.

Brèves SEP d’Aout 2015

Des récentes données concernant l’épidémiologie de la sclérose en plaques (SEP) en France, on retiendra notamment que :

– La prévalence de la SEP a significativement augmenté au cours de la dernière décennie, passant de 95 à 152 pour 100.000 habitants (avec des disparités régionales importantes) ;

– Le sex-ratio femmes / hommes de la SEP est actuellement de 3 pour 1, alors qu’il était de 2 pour 1 dans les années 50-60 ; (r)évolution – dont l’origine exacte reste à déterminer ! – ne s’observant que dans les formes rémittentes de la maladie ;

– La réduction de l’espérance de vie des malades atteints de SEP est souvent imaginée beaucoup plus élevée qu’elle ne l’est en réalité, à savoir de 5 à 7 ans ;

– Des facteurs environnementaux (exogènes) intervenant très vraisemblablement dans l’étiopathogénie de la SEP,  deux se distinguent particulièrement : le tabagisme et le virus d’Epstein-Barr (le risque de survenue d’une SEP en cas de « sérologie EBV + » est 15 à 20 fois plus élevé !).

Intervenant(s) : Pr Thibault MOREAU

Spécialité(s) : Neurologie

Thématique(s) : Sclérose En Plaques

Barrière hémato encéphalique : il s’agit des capacités uniques que possèdent les vaisseaux sanguins du SNC qui limitent le passage à certaines molécules grâce aux cellules endothéliales qui ont des jonctions cellulaires étanches. La SEP se présente sous des formes différentes à poussées, secondairement progressives et primaires progressives, qui toutes présentent une altération de la barrière hémato encéphalique. Cette altération de la barrière hémato encéphalique est associée à l’infiltration de cellules immunitaires qui entraîne les lésions mais aussi les phénomènes de récupération et dans l’efficacité du traitement..

Questions ?

Au terme de la première année de traitement, l’existence d’une activité inflammatoire à l’IRM conduit toujours à une évolution clinique défavorable (aggravation du handicap) à moyen ou long terme. Aussi, en dépit de l’absence de recommandations en ce domaine, la présence d’une activité radiologique est-elle une indication à un changement de traitement.

Brèves SEP de juillet 2015

Des récentes données concernant l’épidémiologie de la sclérose en plaques (SEP) en France, on retiendra notamment que :

– La prévalence de la SEP a significativement augmenté au cours de la dernière décennie, passant de 95 à 152 pour 100.000 habitants (avec des disparités régionales importantes) ;

– Le sex-ratio femmes / hommes de la SEP est actuellement de 3 pour 1, alors qu’il était de 2 pour 1 dans les années 50-60 ; (r)évolution – dont l’origine exacte reste à déterminer ! – ne s’observant que dans les formes rémittentes de la maladie ;

– La réduction de l’espérance de vie des malades atteints de SEP est souvent imaginée beaucoup plus élevée qu’elle ne l’est en réalité, à savoir de 5 à 7 ans ;

– Des facteurs environnementaux (exogènes) intervenant très vraisemblablement dans l’étiopathogénie de la SEP,  deux se distinguent particulièrement : le tabagisme et le virus d’Epstein-Barr (le risque de survenue d’une SEP en cas de « sérologie EBV + » est 15 à 20 fois plus élevé !).

Intervenant(s) : Pr Thibault MOREAU

Spécialité(s) : Neurologie

Thématique(s) : Sclérose En Plaques

Barrière hémato encéphalique : il s’agit des capacités uniques que possèdent les vaisseaux sanguins du SNC qui limitent le passage à certaines molécules grâce aux cellules endothéliales qui ont des jonctions cellulaires étanches. La SEP se présente sous des formes différentes à poussées, secondairement progressives et primaires progressives, qui toutes présentent une altération de la barrière hémato encéphalique. Cette altération de la barrière hémato encéphalique est associée à l’infiltration de cellules immunitaires qui entraîne les lésions mais aussi les phénomènes de récupération et dans l’efficacité du traitement..

Questions ?

Au terme de la première année de traitement, l’existence d’une activité inflammatoire à l’IRM conduit toujours à une évolution clinique défavorable (aggravation du handicap) à moyen ou long terme. Aussi, en dépit de l’absence de recommandations en ce domaine, la présence d’une activité radiologique est-elle une indication à un changement de traitement.

Brèves du mois d’Avril 2015

Un cas de LEMP chez un patient traité par Gilénya :

La Pharmaco-vigilance Allemande a reporté le 5 février 2015 un cas de LEMP qui s’est déclaré sous GILENYA. A ce stade des investigations, la causalité entre le traitement et la LEMP, ne peut pas pour autant être établi avec certitude.

Il s’agit d’un patient allemand de 49 ans diagnostiqué en 2009, traité initialement par Rebif et qui était depuis 4 ans sous GILENYA (octobre 2010). Ce patient n’a jamais eu de Tysabri.
Le diagnostic de LEMP a été découvert fortuitement au cours d’une IRM de contrôle annuel réalisée le 23 janvier 2015 qui présentait des lésions atypiques, et ce alors que le patient était asymptomatique. Le diagnostic a été confirmé par PCR dans le LCR.
Ce patient avait toujours maintenu un taux de lymphocytes compris entre 300 et 800 au cours de ces 4 ans sous GILENYA. A l’arrêt du traitement il a été procédé à un échange plasmatique.
Le pronostic vital du patient n’est absolument pas engagé, et il n’a gardé aucune séquelle.

Pour information, à ce jour après 4 ans de commercialisation aux US et 3 ans en France, il y a plus de 115.000 patients qui bénéficient du GILENYA dont 7.000 en France, ce qui représente 195.000 patients années.

Brèves de Mars 2015

LEMTRADA (Alentuzumal) est un nouveau traitement pour les formes sévères de SEP et sera bientôt à disposition.

L’alemtuzumab est un anticorps monoclonal produit par la technologie de l’ADN recombinant à partir d’une suspension de cellules de mammifères (ovaire de hamster chinois) en culture dans un milieu nutritif.

Lemtrada est indiqué chez les patients adultes atteints d’une forme active de sclérose en plaques rémittente (SEP-RR) définie par des paramètres cliniques ou IRM

Le traitement par Lemtrada doit être instauré et surveillé par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de patients atteints de sclérose en plaques (SEP). Des spécialistes ainsi que des équipements nécessaires au diagnostic et à la prise en charge rapides des effets indésirables les plus fréquents, notamment troubles auto-immuns et infections, doivent être disponibles.

La posologie de Lemtrada recommandée est de 12 mg /jour administrée en perfusion intraveineuse au cours de 2 cycles de traitement.
Cycle de traitement initial : 12 mg/jour pendant 5 jours consécutifs (dose totale de 60 mg).


Deuxième cycle de traitement : 12 mg/jour pendant 3 jours consécutifs (dose totale de 36 mg) administrés 12 mois après le cycle de traitement initial.


Le schéma d’administration recommandé est de 2 cycles de traitement (voir posologie), avec une surveillance particulière des patients depuis l’instauration du traitement et pendant une période de 48 mois après la dernière perfusion

Une prémédication par corticoïdes doit être administrée aux patients juste avant la perfusion de Lemtrade pendant chacun des 3 premiers jours de chaque cycle de traitement. Au cours des études cliniques, les patients ont reçu 1 000 mg de méthylprednisolone pendant les 3 premiers jours de chaque cycle de traitement par Lemtra. De plus, une prémédication par antihistaminiques et/ou antipyrétiques peut également être envisagé avant l’administration de Lemtrada.


Une prophylaxie par voie orale contre une infection par le virus de l’herpès doit être administrée à tous les patients dès le premier jour de chaque cycle de traitement et se poursuivre pendant au moins un mois après la fin du traitement

Le traitement peut entraîner la formation d’auto-anticorps et augmente
r le risque de pathologies auto-immunes, notamment un purpura thrombopénique immunologique (PTI), des troubles thyroïdiens ou, dans de rares cas, des néphropathies (par exemple maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire). Il convient de faire preuve de prudence chez les patients
atteints de pathologies auto-immunes autres que la
SEP, bien que les données disponibles n’indiquent aucune exacerbation des pathologies auto-immunes pré-existantes après un traitement par alemtuzumab.


Des troubles thyroïdiens auto-immuns ont été observés chez environ 36 % des patients traités par Lemtrada 12 mg au cours des études cliniques dans la SEP jusqu’à 48 mois après la première administration. L’incidence de troubles thyroïdiens était plus élevée chez les patients présentant des antécédents de troubles thyroïdiens,
tant dans le groupe Lemtrada que dans le groupe interféron bêta-1a
(IFNB-1a). Lemtrada ne doit être administré à des patients atteints de troubles thyroïdiens que si le profil bénéfices-risques est favorable. Les troubles thyroïdiens auto-immuns observés comprenaient des hyperthyroïdies ou des hypothyroïdies. La plupart des événements ont été d’intensité légère à modérée.

Des infections sont survenues chez 71 % des patients traités par Lemtrada, contre 53 % des patients traités par injection sous-cutanée d’interféron bêta-1a [IFNB 1a] (44 μg 3 fois par semaine) au cours des études cliniques contrôlées d’une durée de 2 ans dans la SEP. Ces infections étaient généralement d’intensité
légère à modérée. Les infections plus fréquemment observées chez les patients traités par Lemtrada versus celles observées chez les patients traités par IFNB 1a ont été : nasopharyngite, infection des voies urinaires, infection des voies respiratoires supérieures, sinusite, herpès buccal, grippe et bronchite. Des infections graves sont survenues chez 2,7 % des patients traités par Lemtrada contre 1 % des patients
traités par IFNB-1a au cours des études cliniques dans la SEP. Les infections graves observées chez les patients traités par LEMTRADA ont été : appendicite, gast
ro-entérite, pneumonie, zona et infection dentaire. Les infections ont été généralement d’une durée habituelle et guéries sous traitement médical habituel.


Des infections graves par le virus varicelle-zona (VZV), incluant primoinfection et réactivation du VZV, ont été plus fréquentes chez les patients traités par Lemtrada(0,3 %) que chez ceux traités par IFNB-1a (0 %) dans les études cliniques. Des infections gynécologiques par le virus papilloma humain (VPH), avec dysplasie du col utérin, ont également été rapportées chez les patientes du groupe Lemtrada (2 %). Il est recommandé de réaliser un test de dépistage annuel du VPH chez les patientes. 

Des cas de tuberculose ont été rapportés chez des patients traités par Lemtrada et IFNB-1a au cours des études cliniques. Des cas de tuberculose active et latente ont été rapportés chez 0,3 % des patients traités par Lemtrada, généralement en zone d’endémie. Avant le début du traitement, une éventuelle tuberculose active ou non (latente) doit être recherchée chez tous les patients conformément aux recommandations locales.

Il est recommandé aux patients de mettre leurs vaccins à jour selon les recommandations locales au moins 6 semaines avant l’instauration du traitement par Lemtrada. La réponse immunitaire à un vaccin après le traitement par Lemtrada n’a pas été étudiée. La sécurité d’une vaccination par un virus vivant après un cycle de traitement par Lemtrada n’a pas été formellement étudiée au cours des études cliniques dans la SEP. Ce type de vaccin ne doit donc pas être administré à des patients atteints de SEP ayant récemment été traités par Lemtrada.

À 3 ans, Lemtrada a réduit le risque de progression du handicap confirmée à 6 mois de 76 % (risque relatif 0,24 [IC à 95 % : 0,110 ; 0,545], p<0,0006) et le taux annualisé de poussées de 67 % (risque relatif 0,33 [IC à 95 % : 0,196 ; 0,552], p<0,0001) par rapport à l’IFNB-1a sous-cutané. Lemtrada a significativement réduit les scores EDSS (amélioration par rapport à l’inclusion) sur un suivi de 2 ans par
rapport à l’IFNB-1a (p<0,0001).


À 5 ans, Lemtrada a réduit le risque de progression du handicap de 69 % (risque relatif 0,31 et le taux annualisé de poussées de 66 % (risque relatif 0,34) par rapport à l’IFNB-1a sous-cutané.


La régression du handicap confirmée à 6 mois a été définie comme une baisse d’au moins un point sur l’échelle EDSS à partir d’un score EDSS initial ≥2.0. La régression du handicap confirmée mesure une réduction durable du handicap. 29% des patients traités par Lemtrada ont présenté une régression du handicap confirmée contre seulement 13 % des patients traités par IFNB-1a sous-cutané. Cette
différence était statistiquement significative.

Brèves de février 2015

SYNDROME des JAMBES sans REPOS

Est un trouble neurologique fréquent pouvant être isolé mais plus fréquent dans la maladie de parkinson et la Sclérose en plaques. En revanche poser le diagnostic de syndrome des jambes sans repos et en l’absence de signes associés il n’ya pas à rechercher une autre pathologie.

La clinique est simple, il s’agit d’un besoin impérieux de bouger les jambes avec sensations décrites de façon variable : brulures, picotements, limite douleur, survenant au repos assis ou couché et soulagé très rapidement au mouvement.

Ce trouble parfois périodique, parfois chronique a un caractère bénin mais le retentissement peut être considérable avec perturbation majeur du sommeil et épuisement. Considérer ce trouble comme anodin est une erreur grave.

Pour le traitement déconseillés et désormais n’existant plus tous les dérivés ergotés. Les Dopaminergique sont efficace, mais probablement aussi la prégabaline, la L Dopa.

TRAITEMENTS PAR VOIE ORALE dans la SEP

Deux traitements de première ligne viennent d’être commercialisé le Tecfidera et l’Aubagio dont le bénéfice « officiel » est à efficacité similaire une forme orale au lieu d’une forme injectable. Il se pose la question du changement de traitement qualifié de « complaisance » que je dirai non coupable chez des patients arrivant à saturation physique et morale pour les formes injectables de même que la mise sous traitement d’un syndrome cliniquement isolé à haut risque de développer une SEP qui n’a pas encore l’AMM malgré les preuves scientifiques. Tout ceci rappelle  l’apparition des interférons dont l’indication a évolué avec toujours un retard sur la réalité.

NEDA 4 Nouvelle définition des patients libre d’évolution en y intégrant aussi l’atrophie en plus de l’absence d’évolution clinique et l’absence d’évolution IRM. No Evidence of Disease Activity.

Brèves de janvier 2015 

Syndrome radiologiquement isolé : anomalies constatées à l’IRM très évocatrices de SEP alors que le patient n’a jamais présenté d’atteinte neurologique. Une étude fine de ces patients montrent un score de fatigue et une qualité de vie altérée chez ces patients en faveur d’une maladie qui a probablement déjà débutée.

Syndrome cliniquement isolé : l’IRM reste le marqueur de risque principal car si les critères radiologiques de SEP dont présents 85 à90% es patients vont évoluer vers une SEP définie. D’où l’importance d’un traitement précoce au début de la maladie, période ou la composante inflammatoire est la plus marquée. Pour les formes dites bénignes de SEP 38% ont un handicap cognitif ou social.

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