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Archives Breves 2014

Brèves Décembre 2014

Arrêt du Tysabri

Des patients sous Tysabri, bien contrôlés sur le plan IRM et poussée ont été étudiés pendant 6 mois soit après l’arrêt de traitement soit en le poursuivant. Sous Tysabri aucun n’a présenté de plaques actives à l’IRM et 4% ont fait une poussée. Sous Placébo 46% ont présenté une activité IRM contre 7% sous interféron et 53% sous Copaxone. Les patients ont présenté de 15 à 29% de poussées dans les groupes autres que le Tysabri.

L’activité IRM survenait à 12 semaines et les poussées pouvant survenir dès le deuxième mois.

Si le Tysabri doit être cessé, en particulier devant un souhait de grossesse, le relais par un interféron est préférable à la Copaxone. Sinon un passage au Gilénya est préférable.

Surveillance IRM

En dehors du suivi systématique tous les 3 à 6 mois chez les patients JC positifs sous Tysabri, il n’existe pas de protocole codifié concernant le suivi IRM des patients SEP. Pour les formes progressives peu d’intérêt, pour le contrôle de l’efficacité d’un traitement de fond il s’agit d’un critère majeur. De plus une IRM assez récente est un élément de référence important en cas d’évolution et pour juger de l’efficacité d’un traitement après sa mise en route.

Echappement thérapeutique

Classiquement l’échappement thérapeutique repose sur l’association d’une poussée par an sous traitement ou aggravation de l’EDSS et une majoration IRM. Soit deux critères sur trois.

Mais en réalité il faut se demander si une aggravation IRM isolée même sans poussée, n‘est pas un signe prédictif d’évolution. Attendre pour changer de traitement est-il une perte de chance ?

 

Brèves novembre 2014

Troubles de la motricité oculaire dans la sclérose en plaque : une vision double est un signe très fréquent en cas de poussée dans la SEP et en rapport le plus souvent avec une ophtalmoplégie internucléaire : a l’examen dans la latéralité du regard l’oeil du côté du regard aura un battement et l’œil opposé ne dépassera pas la ligne médiane. Le patient verra double et sa vision sera confuse dans les regards latéraux avec une sensation de déséquilibre.

Parfois il peut s’agir d’une paralysie oculomotrice simple avec une vision double avec strabisme convergent ou divergent.

Le patient peut aussi voir double en raison d’une skew déviation, il s’agit d’un défaut d’alignement vertical des yeux sans paralysie d’un nerf oculomoteur.

De très nombreuses autres formes de troubles de la vision existent, on peut retenir les oscillopsies (perturbation de la stabilisation du regard avec un battement de l’œil), nystagmus (saccades oculaires avec un mouvement rapide et un mouvement lent)

 

Brèves octobre 2014

Spasticité

Tous les patients connaissent les difficultés du traitement de la spasticité. Mais en plus des médicaments et de la toxine botulique, certaines techniques physiques ont une efficacité importante et doivent être utilisées.

Activité physique : il a été démontré que l’exercice physique a une action antispastique dans la sclérose en plaques, l’effet antispastique est plus important sur les muscles activés par l’exercice physique.

Donc non seulement l’exercice physique est important pour la fatigue, les performances physiques mais aussi sur la spasticité.

Etirements musculaires : les étirements passifs en particulier isotoniques semblent efficaces, même si les études ne sont pas solides

Tecfidera :

Le suivi sur cinq ans des patients sous traitement, mais hors de toutes études comparatives en double aveugle montre que huit patients sur dix n’ont pas présenté d’activité clinique, et chaque année 60% n’ont pas d’activité IRM. Donc 40% présentent encore une activité IRM ce qui reste important.

Brèves du premier septembre 2014

Atrophie cérébrale : Elle semble être un facteur prédictif du handicap, mais l’examen, l’évolution, l’EDSS, les hypersignaux IRM, les troubles intellectuels apportent aussi autant de renseignements. Une étude montre que l’atrophie du corps calleux est la mesure la mieux corrélée au handicap mesuré 9 ans plus tard.
Sous Natalizumab une étude montre que la stabilisation clinique s’accompagne d’une stabilisation de l’index d’atrophie du corps calleux.
Intéressant sur le plan connaissance de la maladie et sur les études d’efficacité des traitements de fond, l’utilisation en clinique semble limitée ce jour. Peut être vérifier l’efficacité d’un traitement de fond. Actuellement 3 critères de surveillance : l’examen clinique, l’existence de poussée et la surveillance IRM. La mise au point de logiciels simples de calcul IRM de cette atrophie pourra permettre cette surveillance.
Brèves du premier août 2014

Vitamine D : dans un groupe traité dès le début de la maladie par interféron-beta-1b, les patients ayant un taux élevé (> 50 nmol/l) de 25-OH-vitamine D au cours des 12 premiers mois,  avaient une plus faible probabilité d’évolution péjorative de la maladie entre 1 et 5 ans de suivi, illustré par une diminution du risque de convertir vers une SEP cliniquement définie

l’atrophie du corps calleux est la mesure la mieux corrélée au handicap mesuré 9 ans plus tard.
Selon la théorie de l’hygiène les infections parasitaires protègeraient contre les maladies auto-immunes en orientant la réponse immunitaire vers des globules blancs qui permettent une réaction immunitaire et la production de cellules régulatrices. Chez l’animal les parasitoses protègent de l’encéphalite allergique expérimentale (maladie artificielle de l’animal proche de la SEP). Un essai thérapeutique a testé l’ingestion de vers (helminthes) pour diminuer les prises de contraste chez 15 patients atteints de SEP : une réduction de 34 % des lésions Gado + a été observée. La tolérance a été correcte.

la stabilisatisation clinique obtenue sous Natalizumab s’accompagne d’une stabilisation de l’atrophie du corps calleux.

Brèves du premier juillet 2014

Essai du dimethyl fumarate chez des patients ayant une forme progressive de SEP,
Dans 10,5 % des formes progressives il a été constaté une aggravation neurologique aigüe à l’instauration du traitement, en moyenne 10 jours après le début, correspondant  la plupart du temps en une majoration d’un déficit moteur préexistant. L’arrêt du traitement permet aux patients de retrouver rapidement en quelques jours leur état antérieur. Les auteurs émettent l’hypothèse de blocs de conduction réversibles à l’arrêt du dimethyl fumarate.

Traitement des poussées de Scléroses en plaque
Le traitement des poussées de sclérose en plaques est l’administration de corticoïdes à forte dose par voie intraveineuse pendant 3 à 5 jours. Peu d’essais thérapeutiques ont comparé la voie orale à la voie intraveineuse selon une méthodologie et une puissance suffisante pour valider la voie orale. Les conséquences en terme de confort et en coût sont importantes. Un essai thérapeutique sur 200 patients en poussée depuis moins de 15 jours a comparé méthylprednisolone 1g/jour pendant 3 jours soit en perfusion soit per os. Le pourcentage de récupération et l’amélioration de l’EDSS à un mois étaient comparables.

Brèves du premier mai 2014

Evolution des IRM

L’utilisation de l’IRM a totalement modifié la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients ayant une SEP avec l’IRM cérébrale et l’IRM médullaire. Les machines d’IRM standard utilisent un champ de 1,5 T (Tesla *). Actuellement se développe l’utilisation en pratique clinique de machines à haut champ (3 T) .
(*Tesla : L’unité de mesure de l’intensité du champ magnétique est le tesla)

Une nouvelle séquence appelée FLAIR*, générée à partir de séquences 3D FLAIR et 3D T2*, permet de différencier les lésions vasculaires des lésions typiques de SEP . Les éléments en faveur de lésions de SEP sont la visualisation d’un vaisseau au centre des lésions et la présence d’un liseré en anneau hypo-intense sur ces séquences en FLAIR*.

Interféron β-1a pégylé : Cette étude comprend 3 groupes : interféron β-1a pégylé 125 mg sous cutané toutes les 2 semaines, interféron β-1a pégylé 125 mg s.c. toutes les 4 semaines (groupe 4W, n = 500) et placebo (n = 500). À 1 an, les résultats de chacun des 2 groupes sous traitement actif sont comparés à ceux du groupe placebo. Le taux annualisé de poussées diminue de 36 % dans le groupe injection toutes les deux semaines et de 28 % dans le groupe injection toutes les 4 semaines. Le nombre de patients ayant eu au moins 1 poussée diminue de 39 % dans le groupe toutes les 2 semaines et de 26 % dans le groupe toutes les 4 semaines. La progression du handicap (confirmée à 3 mois) diminue de 38 % dans les 2 groupes, de façon significative. Le nombre de nouvelles lésions T2 diminue de 67 % dans le groupe toutes les 2 semaines et de 28 % dans le groupe toutes les 4 semaines, de façon significative dans les 2 cas. Enfin, la diminution du nombre de lésions prenant le gadolinium n’est significative que dans le groupe toutes les 2 semaines (diminution de 86 % et 36% dans le groupe toutes les 4 semaines ).Il n’y a pas de différences significatives entre les 2 groupes traités en termes d’effets secondaires.

Brèves du premier avril 2014

Syndrome cliniquement isolé : quel que soit ce premier épisode et qu’il touche un seul ou plusieurs territoires, n’a que peu d’importance sur le risque d’évolution vers une sclérose en plaques confirmée. Que ce premier épisode laisse ou non des séquelles, lui aussi a peu d’influence sur le risque évolutif.
Sur quel argument prendre la décision d’un traitement ? Chaque critère apportant un petit argument, c’est l’ensemble du faisceau d’argument qui fera prendre la décision. Liquide céphalorachidien, critères IRM,

Mais l’examen clinique du patient n’est pas un critère de décision, contrairement à une tendance naturelle des médecins.

Névrite optique : lors d’un premier épisode neurologique, comment évoquer soit une Sclérose en plaques ou une maladie de Devic. Une IRM des nerfs optiques lors d’une NORB chez des patients porteurs d’une SEP ou d’une NMO montre une anomalie de signal du nerf optique plus fréquente dans les cas de NMO que dans les cas de SEP , mais critères insuffisant pour trancher.

 

Brèves de mars 2014

Pourquoi des études contre Placébo : deux traitements à forte efficacité existent dans la SEP : Tysabri et Gilénya. Tout étude de nouveau traitement devrait être précoce et comparative. Les résultats des études sont comme les abonnements téléphoniques impossibles à comparer.
Les comités d’éthiques devraient désormais refuser les études contre placebo ou immuno modulateur.

Gilénya à 4 ans en comparant les patients sous immuno modulateurs et les patients sous Gilénya, ce traitement diminue de 50% en plus le risque de poussée. Il existe une corrélation en perte du volume cérébral et progression du handicap. Le Gilénya réduit d’un tiers cette perte de volume cérébral.

Aubagio (tériflunomide) est un immunosuppresseur qui sera bientôt commercialisé comme traitement de la sclérose en plaques RR (forme à poussée). Il n’est pas indiqué en cas de grossesse, d’insuffisance hépatique, d’immunodéficience, d’anomalie des globules blancs, d’insuffisance rénale.

Les effets secondaires les plus fréquents sont une augmentation des transaminases, une augmentation de la tension artérielle, une baisses des globules blancs, des cas de neuropathie périphérique (atteinte des nerfs périphériques), des infections, de la diarrhée, des nausées, un amincissement des cheveux.

Un seul comprimé par jour à 14 mg

Ce traitement est un immuno modulateur aux propriétés anti inflammatoires qui bloque une enzyme des mitochondries qui permet de fabriquer la pyrimidine. La pyrimidine étant nécessaire à la fabrication de certaines cellules, réduisant probablement les lymphocytes activés.

Sous traitement environ 57% des patients n’ont pas eu de poussée contre 46% sous Placebo dans la période étudié, progression du handicap sur 6 mois 12 à 14% sous traitement 12 à19% sous placébo. La diminution des plaques actives est de 67 à 69%.

Il n’existe pas d’étude de l’efficacité de ce traitement après un échec d’un interféron. Une étude comparative de l’efficacité avec un interféron n’a pas montré d’efficacité supérieure.

Surveillance de suivi, tension artérielle, transaminases, numération.

Copaxone à long terme : les patients sous Copaxone depuis 20 ans sont logiquement des patients chez qui le traitement est efficace, un quart n’a plus fait de poussée, 50% une poussée. Il existe un ralentissement de la progression du handicap chez 60 à 80% des patients mais 50% ont évolué vers une forme progressive.
Traiter tôt et efficacement est probablement la meilleure façon de ne pas voir apparaître de forme progressive, Sachant qu’il faut 20 à 30 ans pour en avoir la réponse et que bien peu de malades étaient traités tôt jusqu’à présent ?

Brèves du premier Février 2014

Risque oculaire du Gilénya :

Il peut survenir un oédème maculaire sous Gilénya, ce risque est faible de 0.3% , le plus souvent dans les 4 premiers mois de traitement. Dans 10% des cas le risque peut apparaître après un an de traitement. Cet œdème survient surtout après 40 ans.
L’augmentation du volume maculaire peut être lié à un oédème infra clinique. Dans ce cas il faut se demander si la réduction de l’atrophie cérébrale sous Gilénya est réelle ou secondaire à un relatif oédème cérébral. Impossible actuellement de répondre mais il ne faut pas se servir actuellement de l’OCT pour juger de l’efficacité du traitement.

Prédire le handicap à long terme.

La fréquence des poussées au cours des premières années de la maladie a été identifiée comme un facteur de risque d’évoluer vers le handicap à long terme dans plusieurs études. Le délai entre le début de la maladie et le passage à la forme progressive (à l’origine du handicap à long terme) et le sous-groupe des patients présentant au moins 3 poussées au cours des premières années (3 poussées au cours des deux premières années entraînerait à 30 ans, un patient sur deux avec EDSS à 8.0). En revanche si le délai d’apparition d’une forme progressive est supérieur à 13 ans le risque de handicap est moindre.
Sachant que le risque de conversion est 34% à 5 ans en cas de syndrome radiologiquement isolé, il s’agit d’un argument majeur pour un traitement précoce pour éviter cette situation.

Facteurs favorisants la SEP de l’enfant

Comme pour les adultes l’origine de la SEP est mixte avec des facteurs génétiques favorisants et des facteurs environnementaux. Les études montrent que seuls 8% des enfants atteints de cette maladie ont des antécédents familiaux de SEP. Ce taux est faible en faveur d’un facteur génétique faible et qui entraîne un risque de transmission mère à enfant très faible.


Les causes reconnues sont un manque de vitamine D et la carence en soleil, les antécédents infection par le virus d’Epstein-barr, le tabagisme passif. En pratique pas de différence avec l’adulte.

Brèves du premier Janvier 2014

Gilénya et surveillance cardiologique

A la mise en route du Gilénya, il existe une diminution de la fréquence cardiaque à la mise en route du traitement. Cet effet cardiaque est maximal au cours des 6 premières heures. C’est pourquoi la mise en route doit se faire en milieu hospitalier.
Gilénya est déconseillé chez les patients présentant un risque cardio vasculaire ou recevant un traitement ralentissant le coeur. Dans ces conditions chez ces patients le Gilénya ne doit être envisagé chez ces patients que si les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques potentiels.

Les patients présentant un risque cardio-vasculaire doivent prendre un avis cardiologique avant la mise en route et les patients recevant un traitement ralentissant le cœur doivent être explorés afin de savoir si leur traitement peut être modifié ou quelle surveillance cardiologique adopté. Pour ces patients la surveillance doit être prolongée jusqu’au lendemain.

Gilénya et surveillance ophtalmologique
Chez 0,4% des patients traités au Gilénya un oédème maculaire est apparu au cours des trois ou quatre premiers mois. Un bilan ophtalmologique doit être pratiqué. En cas d’oédème il disparaît à l’arrêt du Gilénya.

Activité physique, sport et Sclérose en plaques.
Pour garder des performances cardio-respiratoires et physiques satisfaisantes il faut garder une activité physique.
Seule l’activité physique ou sportive diminue la perception de la fatigue
Le manque d’activité physique entraîne une deshabituation à l’effort .

En pratique dès le début de la maladie il faut expliquer ces évidences aux patients pour qu’ils prennent l’habitude d’avoir une activité physique

 

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