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Archives Bréves 2013

Brèves du premier décembre 2013


Syndrome radiologiquement isolé (SRI), le risque de conversion en SEP de 34 % à 5 ans avec dans ce cas 9 % des patients en forme progressive d’emblée. Il s’agit de la moyenne habituelle dans la SEPIl s’agissait de patients plus âgés, avec des lésions médullaires. Dans ce travail, les patients qui convertissaient vers une forme progressive d’emblée avaient des différences par rapport aux patients qui convertissaient vers une forme rémittente : un âge plus élevé lors du diagnostic de RIS, plus de lésions médullaires et un LCR plus souvent anormal.

IRM à haut champ : actuellement les IRM ont une puissance de 1.5 tesla, l’utilisation d’un champ de 3 T ou jusqu’à 7 T permet non seulement d’améliorer la détection des lésions démyélinisantes de la substance blanche, mais aussi de mieux visualiser les lésions de la substance grise. Le principal intérêt d’utiliser un très haut champ (7 T) est l’amélioration de la visualisation des lésions corticales . Ces données sont pertinentes cliniquement, puisque la pathologie corticale est mieux corrélée au handicap (physique et cognitif) des patients ayant une SEP que l’atteinte de la substance blanche.

Sclérose en plaque ou neuromyélite optique

Une névrite optique (NO) peut être la première manifestation d’une SEP tout comme celle d’une neuromyélite optique (NMO). Il est important de prédire précocement quel diagnostic est le plus probable, car les traitements de ces 2 pathologies sont différents. Une étude a comparé les caractéristiques des NO chez 24 patients atteints de NMO et 55 patients atteints de SEP. Il en ressort que les critères prédictifs d’une NO dans le cadre d’une NMO sont la gravité clinique, l’atteinte bilatérale, l’altération sévère des PEV et l’absence d’anomalie sur l’IRM encéphalique. prédictif.

Existe-t-il des rebonds après l’introduction du fingolimod en relais du natalizumab ?

En comparant les patients débutant le Gilénya soit d’emblée soit après interféron soit après Tysabri, il n’y a pas plus de rebond mais il existe une augmentation du nombre de poussées lors des 3 premiers mois de Gilénya, donc période d’au moins deux mois conseillée entre les deux traitements.

Brèves du premier novembre 2013

Teriflunomide une étude a été faite sur des syndromes cliniquement isolés, la surveillance se faisant sur la conversion en SEP cliniquement définie ; les critères secondaires étaient les poussées et les lésions IRM. Le délai médian depuis le premier événement neurologique était de 2 mois. Les résultats, sur le critère principal montrent que le risque de conversion à à 2ans sous tériflunomide 14 mg est réduit de 43 % par rapport au placebo, avec une probabilité de conversion de 24 % sous traitement contre 35,9 % dans le bras placebo.

Le profil de tolérance était comparable dans les 3 bras de traitement : principalement élévation des ALAT, céphalées, amincissement des cheveux, diarrhées et paresthésies dans les bras


Evolution des syndromes cliniquement isolés : Deux grandes études de cohorte ont essayé d’identifier des facteurs prédictifs de la conversion d’un syndrome cliniquement isolé (CIS) vers une sclérose en plaques cliniquement définie (SEP-CD) en s’intéressant aux caractéristiques démographiques et cliniques des patients et aux résultats des examens complémentaires.

Dans une étude espagnole, 1 015 patients atteints de CIS ont été suivis sur une médiane de 114 mois. Le principal facteur de risque de conversion était une IRM anormale. La présence de bandes oligoclonales dans le liquide céphalo rachidien était aussi un facteur de risque, mais moins important.
Dans l’étude italienne, 311 patients ont été suivis, dont 170 avaient bénéficié à la fois d’une IRM cérébrale, d’une ponction lombaire et de potentiels évoqués multimodaux (PE) lors du diagnostic de CIS. Dans le délai de transformation en SEP les potentiels évoqués visuels étaient prédictifs à 6 mois, les anomalies de la PL à un an, et le nombre d’hypersignaux est proportionnel au risque.

Brèves du premier octobre 2013

Une étude de 123 dossiers de patients suivis plus de 8 ans par le même neurologue a montré le passage à vers une forme secondairement progressive après une durée d’évolution moyenne de 16 ans pour 20 patients. La forme secondairement progressive est habituellement définie par une progression continue d’au moins 6 mois après une première phase rémittente de la sclérose en plaques. les auteurs montrent que le temps d’incertitude sur la forme évolutive est de 3 ans et que la durée d’évolution entre la période rémittente et la période progressive est de 4,3 ans. 

Plusieurs études ont étudié le gain temporel obtenu avec les critères de McDonald de 2010 . Le délai moyen entre le premier événement (CIS) et la survenue d’une SEP définie selon les critères de 2005 et de 2010 passe de 6,5 mois à 1,5 mois. 

Des formes agressives de maladie de Devic ont été présentés, résistantes aux traitements immunosuppresseurs, y compris le rituximab (4 cas) et la mitoxantrone (1 cas) ont été traités par autogreffe de moelle. Après la greffe, une stabilité clinique prolongée jusqu’à 30 mois était observée, mais 1 cas a rechuté à 32 mois et est décédé. Aucun décès lié au traitement n’a été observé. Ces études suggèrent que ces stratégies thérapeutiques agressives pourraient être utiles dans la situation particulière des formes graves et résistantes de maladie de Devic.

 

Brèves du premier septembre 2013

Atrophie cérébrale : elle est physiologique mais en cas de sclérose en plaques, elle est plus importante. Chez des patients libres d’activité de la maladie, cette atrophie est supérieure à celle de sujets témoins. Son calcul semble important dans la surveillance de la maladie.
Le Gilénya montre dès le troisième mois une diminution de l’évolution de l’atrophie.

Jusqu’alors l’usage du Cannabis en médecine n’était pas autorisé, désormais des médicaments dérivés du cannabis pourront présenter des dossiers de demande d’AMM (douleurs et spasticité)

PEG interféron permettra une injection toutes les deux ou toutes les quatre semaines avec la même efficacité et les mêmes effets secondaires que l’Avonex.

SEP et cancer : en dehors des cancers de la peau autre que les mélanomes, des cancers de la vessie et des tumeurs cérébrales, les patients présentant une SEP ont moins de cancer.

Frampridine mode d’emploi : pour patients avec EDSS supérieur ou égal à 4. Contre-indication si Clairance inférieure à 80 et en cas d’épilepsie.

Relais entre Natalizumab et Fingolimod le risque de poussée à l’arrêt est majoré si un traitement intermédiaire par immuno modulateur n’est pas instauré et une fenêtre thérapeutique supérieure à trois mois augmente le risque de poussée.

Brèves du premier juillet 2013

Syndrome cliniquement isolé et lésions médullaires : l’existence de lésions médullaires augmente le risque de conversion en SEP définie et de façon plus précoce.

Sérologie JC négative : elle reste négative chez 83,5% des patients après 18 mois.

Facteurs environnementaux : rôle prouvé désormais du tabac, de l’obésité, de la vitamine D et de facteurs géographiques.

Les études montrent une efficacité du Tysabri à 4 ans avec stabilité de l’EDSS à 89% si le traitement est précoce. Cette efficacité est logique puisqu’il s’agit d’un traitement de première intention. A noter que ce traitement diminue la fatigue des patients.

LEMP : cette leucoencéphalite liée au virus JC peut survenir chez les patients traités par Tysabri et JC positifs. Les troubles comportementaux et intellectuels sont présents une fois sur trois. Les autres signes peuvent être visuels, moteurs, toucher la parole, crises d’épilepsie. C’est l’IRM et la recherche du virus dans le LCR qui permettront le diagnostic.

Brèves du premier juin 2013

Tysabri et sérologie JVC : les résultats en 2011 étaient de 53% de patients positifs et en 2012 de 55% de patients JC positifs en France.

LEMP et Tysabri : le diagnostic de LEMP lors de l’apparition de signes cliniques est très péjoratif, mais si le diagnostic est fait sur l’IRM avant tout symptôme, le pronostic est meilleur, aucun décès n’étant alors à déclarer et l’évolution plus favorable.

Deux ans de traitement et JC positif : une étude sur 939 patients montre que seuls 16,9% des patients positifs ont cessés le traitement tout en étant au courant du risque. Je pense que les conseils du neurologue sont importants dans la décision.

Risque cardiaque du Fampyra : ce médicament est un bloqueur non sélectif des canaux potassiques.. Mais les canaux potassiques du muscle cardiaque sont moins sensibles à cette molécule et aucune anomalie du rythme cardiaque n’a été notée et les études n’ont montré aucun effets secondaires graves cardiaque. En conclusion pas de risque cardiaque.

Brèves du premier mai 2013-

Fampyra : enfin la prescription de ce traitement est possible. Il ne s’agit pas d’un traitement de fond de la maladie mais d’un traitement symptomatique des troubles de la marche. Ce traitement est efficace chez un patient sur deux et les effets secondaires semblent modérés. La dose est de deux comprimés de 10 mg à 12 heures d’intervalle, en dehors des repas. L’effet est analyser au bout de 14 jours de traitement.

Les lésions corticales, c’est-à-dire de la surface du cerveau, entraînent un handicap important.. l’action des immunomodulateurs (interféron et Copaxone)sur la progression de l’accumulation des lésions corticales a été étudié en IRM et un effet bénéfique de tous les immunomodulateurs a été observé sur l’accumulation des lésions corticales. À défaut d’effet sur le handicap lié à la courte durée d’observation, cette étude montre que l’accumulation de lésions corticales, pourvoyeuses de handicap tant dans les formes progressives que rémittente, est sensible aux immunomodulateurs.

Critères de McDonald 2011 : ces critères qui se sont améliorés au fil du temps vont permettrent un diagnostic le plus précoce possible et donc une mise sous traitement rapide. Ces critères permettent de confirmer la diffusion de la maladie dans l’espace (plus de zones du cerveau touchés) et dans le temps avec des lésions d’âge différent. Désormais la constatation de lésions d’âge différent sur une seule IRM permet de confirmer la dissémination temporelle. Ainsi dès le premier épisode clinique (syndrome cliniquement isolé), le risque de présenter un deuxième épisode peut être précisé.

Brèves du premier avril 2013


NORB  ou Névrite Optique Rétrobulbaire : atteinte du nerf optique en arrière de l’œil. L’examen de l’œil au début peut être normal. Il s’agit d’un signe fréquent dans la sclérose en plaques mais toutes les NORB ne sont pas liées à la sclérose en plaque.
NORB unilatérale : classique NORB du sujet jeune qui doit imposer de rechercher une SEP   il s’agit d’une diminution de l’acuité visuelle pouvant aller de la simple gène à la perte totale de la vision. Elle s’installe rapidement, parfois soudainement. Elle s’accompagne de douleurs rétro oculaires aggravées par les mouvements de l’oeil . Il apparaît souvent à distance une pâleur au F.O. Cette baisse de vision n’est pas corrigée par des lunettes.

La récupération complète de la NORB est fréquente, Mais les récidives ne sont pas exceptionnelles, et peuvent à la longue donner des séquelles visuelles définitives.
Le traitement est fait de flashs de Cortisone. La Cortisone diminue la durée des troubles et le risque de séquelles. Elle n’empêche pas l’installation des symptômes et n’a pas de rôle préventif.

Les neuropathies otiques inflammatoires récidivantes sont maintenant séparées en 2 groupes : Relapsing Inflammatory Optic Neuritis (RION) et Chronic Relapsing Inflammatory Optic Neuritis, (CRION). Une étude des RION ou CRION a montré que 10 % de ces patients avaient un profil de type neuromyélite optique (neuropathie optique de Devic)), 10 % survenait dans le cadre de maladies générales et 20 % pouvaient être considérées comme à risque de SEP (quelques hypersignaux non spécifiques à l’IRM, bandes oligoclonales). Les 60 % restant semble correspondre à un groupe  idiopathique , le pronostic étant plus péjoratif chez les CRION que les RION. Les patients qui présentent des NORB à répétition isolées ne sont des SEP que dans 20% des cas

Troubles ophtalmologiques de la sclérose en plaques
Nous connaissons tous la névrite optique rétro bulbaire mais il existe d’autres atteintes qui peuvent entraîner une baisse de l’acuité visuelle et les troubles ophtalmologiques peuvent aussi être une vision double ou instable. (Rappel de la névrite optique :  il s’agit d’une diminution de l’acuité visuelle pouvant aller de la simple gène à la perte totale de la vision. Elle s’installe rapidement, parfois soudainement. Elle s’accompagne de douleurs rétro oculaires aggravées par les mouvements de l’oeil . Il apparaît souvent à distance une pâleur au F.O. Cette baisse de vision n’est pas corrigée par des lunettes.  

La récupération complète de la NORB est fréquente, Mais les récidives ne sont pas exceptionnelles, et peuvent à la longue donner des séquelles visuelles définitives).  Parmi les autres atteintes il faut penser à l’atteinte choroïdienne (membrane du fond d’œil) qui peut être atteinte et donner un trou central dans le champ visuel. Elle peut être favorisée par la cortisone et faire croire à une NORB car un simple examen ophtalmologique est insuffisant : Choroïdite. Il peut aussi s’agir d’une déformation de la cornée qui entraîne une baisse de l’acuité visuelle non corrigée par les lunettes : Kératocône. Une augmentation de la tension oculaire est fréquente : Glaucome, elle peut diminuer l’acuité visuelle. Il semble que l’association SEP et Glaucome ne soit pas fortuite.

Syndrome d’Uhthoff : Ce sont des troubles non permanents dans la sclérose en plaque et qui surviennent à la fatigue ou avec la chaleur : par exemple la baisse d’acuité visuelle . Il est important de ne pas confondre ces signes avec une poussée. Les  circonstances de survenue et le caractère régressif des troubles permettent de ne pas se tromper.

Le mécanisme de ce trouble est secondaire à une poussée inflammatoire avec démyélinisation. Dans un deuxième temps il existe une remyélinisation qui permet au patient de voir disparaître le trouble. Mais cette remyélinisation n’a pas la qualité  des fibres nerveuses normales. Le courant va « circuler » beaucoup plus lentement et sera sujet à des « blocages » en cas de stimulation importante (effort) ou de chaleur.

Vision double ou Diplopie : elle est fréquente dans la SEP mais de nombreuses causes autres existent, une simple décompensation d’un strabisme est possible, parfois causes médicamenteuses. Il n’y a pas de traitement médicamenteux, un cache œil non compressif peut être utile, la chirurgie est parfois possible pour des troubles anciens fixés, la mise d’un prisme sur les lunettes corrige les diplopies modérées. 

Baisse d’acuité visuelle, elle est calculée avec correction. Malgré tout en portant  des loupes simples la vision de près peut être  compensée et en vision de loin un monoculaire grossissant peut aider.

OCT – Optical Coherence Tomography
Il permet de voir en « coupe » l’épaisseur de la rétine, et donc la perte des cellules, des études sont en faveur d’un parallélisme avec la perte des axones dans le nerf optique. Les résultats montrent que pour l’instant il ne s’agit pas d’un test fiable dans la SEP  Les résultats montrent aussi une différence chez des patients avec SEP mais n’ayant jamais eu de NORB . Il existe donc des troubles progressifs  d’atteinte des axones qui ne semblent pas corrélés à l’EDSS ou  à l’atteinte IRM.;

Neuropathie optique de Leber
Maladie génétique qui touche surtout des hommes, le plus souvent entre 15 et 35 ans. Il s’agit d’une NORB bilatérale mais successive, touche la vision centrale, non douloureuse. IRM et PL normales, recherche de mutations génétiques positives.

Brèves du premier mars 2013 

Hyperlymphocytose et hyperéosinophilie : sous Tysabri il s’agit de réactions fréquentes qui n’ont pas d’influence sur le nombre de poussée et sont sans conséquence clinique. Ils ne nécessitent pas de cesser le traitement.

Myélites aiguës partielles : elles représentent un quart des syndromes cliniquement isolés et la question se pose du risque de conversion vers une SEP avérée., un tiers restent sans diagnostic et plus d’une sur deux a évolué vers une SEP. Ce nombre de conversion est le plus important parmi les SCI, deux risques indépendants existent : des hypersignaux à l’IRM et des anomalies à l’IRM.

Risque de cancer sous Endoxan : l’utilisation de l’Endoxan n’est pas associée à un risque supérieur de cancer et donc moindre que celui de la Mitoxantrone et de l’Imurel.

Syndrome radiologiquement isolé : si les critères diagnostiques IRM sont bien appliqués, ils s’agit de patients à risque de développer une SEP justifiant d’une PL et de potentiels évoqués visuels. La possibilité ou nécessité de traiter ce type de patient n’est pas évaluée.

 

Brèves du premier février 2013

Conséquences à long terme de la grossesse sur la SEP : le nombre de poussées diminue à long terme mais le risque d’évolution vers une forme SP augmente . Les études actuelles étaient à court terme, A long terme la grossesse n’est pas aussi bénéfique que nous le pensions. Il peut s’agir d’une diminution des traitement en pleine fenêtre thérapeutique (période initiale de la maladie ou le bénéfice des traitements de fond est le plus importants).Une théorie hormonale est possible.

Anxiété, dépression, cognition
Plus de 30% des patients porteurs de SEP présente un état anxieux important.
Fatigue et dépression : il n’existe pas de corrélation entre la dépression et la fatigue, même si l’association est fréquente. Il existe des échelles pour différentier fatigue mentale et physique. La fatigue mentale est elle corrélée avec la dépression. La fatigue a donc plusieurs origines : physique par atteinte liée à la SEP et morale.

L’atteinte cognitive existe dans plus de 50% des SEP. Elle entraîne des conséquences professionnelles et sociales importantes. Troubles de mémorisation, d’attention et perte des capacités exécutives. Ralentissement du traitement mental de l’information. L’existence d’un syndrome dépressif altère fortement les fonctions cognitives.
Il semble que l’importance des lésions des lobes temporaux et l’atrophie cérébrale soient corrélées avec la dépression mais sans preuve absolue actuellement.

Rétinopathie secondaire à l’interféron béta : description d’un flou visuel progressif avec à l’examen ophtalmologique des nodules cotonneux rétiniens, régressifs à l’arrêt du traitement. Cette complication est connue avec les interférons utilisés dans l’hépatite C. Devant une baisse visuelle qui fait douter du diagnostic de NORB il faut faire un examen ophtalmologique pour éliminer ce diagnostic.

 

Brèves du premier janvier 2013

SEP et grossesse
Jusqu’alors le risque de la grossesse était considéré comme très acceptable dans la SEP car étant diminué pendant la grossesse et augmenté dans le post partum, il était au total bénéfique mais associé à de nombreuses craintes pour les patientes. Désormais l’existence de traitements puissants et devant être donné dans une fenêtre thérapeutique précise l’impact de la grossesse sur l’évolution à long terme de la maladie n’est peut-être pas si neutre que ce que l’on pensait. Heureusement, de nombreuses données sont disponibles sur la sécurité des grossesses menées sous interférons et acétate de glatiramère, et on commence à avoir des données issues des registres de grossesses menées sous les nouveaux traitements. Peut-être que la meilleure attitude consiste à maintenir les traitements de fond sans risque pour le fœtus pendant la durée de la grossesse chez certaines patientes.

Stenting veineux

Après un suivi moyen de 30 mois après le stenting, 21 % des patients avaient présenté une poussée, 35 % présentaient une nouvelle lésion T2 et 26,3 % une lésion prenant le gadolinium. Il faut cependant noter que les patients avaient souvent arrêté leur traitement de fond après cette chirurgie. L’EDSS n’était pas modifié de manière significative (4,9 avant, 5,2 après). Environ 52,5 % se sentaient subjectivement améliorés par le geste opératoire, 36,5 % ne voyaient pas de différence, 11 % se sentaient moins bien qu’avant la chirurgie. Les effets indésirables étaient fréquents (10,7 %, dont 3,2 % de sévères). La thrombose jugulaire reste l’effet indésirable le plus fréquemment rencontré (la moitié des cas de complication), viennent ensuite l’AVC ischémique, L’AC/FA, l’hydrocéphalie et l’infarctus du myocarde. 

Traitements futurs
Bg12 efficacité du BG12 dans la SEP. Il agirait par un double mécanisme anti-inflammatoire et antioxydant. Le taux annualisé de poussées est diminué d’environ 50 %, le risque de faire une poussée dans les 2 ans, de 45 %, et le risque de voir son handicap progresser, de 30 %.
Daclizumab sur 52 semaines de traitement le taux annualisé de poussée passe de 0,46 sous placebo à 0,21 ou 0,23 selon la dose, soit un risque de poussée diminué de 50%, de diminution du handicap d’environ 50% et une activité IRM diminuée de 79 à 86%

Alemtuzumab contre interféron : patients dont le taux annualisé de poussée était de 1,6 avant étude. Ce taux annualisé de poussée est passé à 0,52 sous interféron et 0,26 sous Alemtuzumab. Entre les deux groupes diminution de l’Edss moyen sous Alemtuzumab de 0,17 a deux ans contre une progression de 0,24 sous interféron

Laquinimod : taux annualisé de poussée diminué de 21% (ce qui est peu)

Siponomod : nouveau modulateur sélectif de la sphingosine 1 phosphate. La dose adaptée semble être 2 mg. Effets secondaires céphalées, bradycardies, vertiges, nasopharyngites. Un cas d’oédème maculaire, aucun bloc auriculo ventriculaire.

Une longue exposition aux interférons diminue à long terme le score Edss, le nombre de poussées et l’apparition d’une forme secondairement progressive. A noter que toutes les SEP ne vont pas évoluer vers une forme secondairement progressive (environ 40%)

Une association estrogène-progestérone contre placebo, durant 12 semaines après l’accouchement a été étudié sans effet sur le risque de poussée.

 

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