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Archives Bréves 2012

Brèves du premier décembre 2012

Sclérose en plaques secondairement progressive

Des données récentes montrent que la sclérose en plaques secondairement progressive est liée à un mécanisme immunitaire impliquant les lymphocytes B et montrant l’importance des plaques corticales. Dans les formes secondairement progressives il existe une production de cytokines Th 1 par les lymphocytes en rapport avec des caractéristiques particulières immunologiques de ce type de patient.
L’atteinte du cortex dans la sclérose en plaques, avec la présence de plaques à ce niveau est connue depuis longtemps mais il a été constaté depuis peu que presque tous les patients présentant des formes progressives avaient des plaques corticales. La présence de ces plaques est en rapport avec une accumulation de lymphocytes B qui peuvent produire des anticorps responsables d’une démyélinisation. On retrouve ces signes d’atteinte du cortex en I.R.M. avec une atrophie corticale précoce.
Toutes les SEP ne seront pas secondairement progressives, elles ont des caractéristiques différentes en particulier les plaques du cortex en rapport avec des caractéristiques immunologiques innées.

Atteinte axonale
L’atteinte axonale montre dans la sclérose en plaques une très faible capacité de régénération après lésion. C’est la dégradation axonale qui semble expliquer l’accumulation d’un handicap neurologique irréversible. Nogo-A soluble, une protéine, est fortement présente dans le système nerveux central en cas de SEP et perturbe la repousse axonale après lésion. La présence Nogo-A soluble a été recherchée dans le liquide céphalo-rachidien de patient atteint de sep et dans d’autres maladies immunologiques. Cette protéine Nogo-A soluble est présente chez la plupart des patients atteints de sclérose en plaques alors qu’elle n’est pas retrouvée dans la maladie de Devic ni dans d’autres maladies inflammatoires du système nerveux central. Ce type de découverte est une avancée importante dans la recherche de bio marqueurs de sclérose en plaques dans le liquide céphalo-rachidien.
Dans l’avenir la ponction lombaire pourra apporter d’autres renseignements que la synthèse intra thécale de protéines oligoclonales.

Échanges plasmatiques
certains patients présentant des formes très graves de sclérose en plaques avec une progression de la maladie malgré les perfusions de cortisone ont bénéficié d’échanges plasmatiques. 80 % des patients ont présenté une amélioration clinique et cette amélioration était maintenue sur une période de six ans. Les critères les plus positifs d’une efficacité de ce traitement sont une évolution rapidement progressive de la maladie juste avant la mise en route du traitement. Ce type de traitement a aussi été essayé dans la maladie de Devic sans effets secondaires notables et avec une bonne efficacité.
Les échanges plasmatiques peuvent être un traitement possible dans les formes rapidement évolutives de SEP et résistantes aux traitements.

Gilénya : les études montrent que l’efficacité clinique du traitement est significative dès le troisième mois et sur la diminution de l’atrophie dès 6 mois.

Brèves du 01 Novembre 2012

Sérologie JC virus


La sérologie du virus JC permet d’évaluer le risque de leucoencéphalite focale progressive sous Natalizumab. Il savait d’une analyse individuelle de risque pour chaque patient prenant en compte la durée du traitement, les antécédents de traitement immunosuppresseur.

Le principal risque lié aux natalizumab est cette encéphalite. La cause exacte en est inconnue, mais une fois réactivée le virus est responsable d’une infection se traduisant par une atteinte majeure de la substance blanche du système nerveux central. La clinique initiale peut faire croire à une poussée de sclérosant existence presque systématique de troubles intellectuels doit faire redresser rapidement le diagnostic pour l’instant il existe pas de traitement spécifique mais le but est de restaurer le plus rapidement possible l’immunité du système nerveux central avec un risque majeur d’aggravation neurologique. Les échanges plasmatiques ont été essayés. Le pronostic de cet encéphalite est sévère. 100 % des patients qui ont présenté ce le coût encéphalite était porteur du virus rugissait dans tous les cas qui ont pu être analysés avant les symptômes. Un peu plus de cinquante pour cent des patients de la population de sclérose en plaques sont positifs. il semble que le risque des patients séronégatifs soit proche de zéro.

Résumé : La prise de sang faite annuellement permet désormais de définir avec précision le risque que de leucoencéphalite.

Risque de fausses couches précoces

Grossesse et interféron béta : le CRAT centre de référence sur les agents tératogènes déclare en septembre 2011 comme non tératogène les interférons béta.
L’utilisation de l’INF béta est possible quelque que soit le terme de la grossesse
En prévision d’une grossesse il pourra être poursuivi jusqu’à la conception voire tout au long de la grossesse.
Par analogie avec l’INF alpha il est envisageable lors de l’allaitement.
Grossesse sous pilule : rapport de l’Igas de 2010, % de grossesse sous pilule pour un chiffre théorique de 0,1% en théorie (oublis)
Grossesse et IRM : possible en cas de grossesse mais l’injection de gadolinium est proscrite au premier trimestre par précaution, même si aucun caractère tératogène n’a été mis en évidence en suivi de cohorte.

Résumé : les interférons ne sont pas tératogènes. une IRM est possible pendant la grossesse mais sans injection les 3 premiers mois (principe de précaution).

Génétique et sclérose en plaques
La répartition de la SEP est irrégulière prédominant aux pôles moins fréquente au niveau de l’équateur. Ceci montre qu’il existe des facteurs environnementaux dans l’apparition de cette maladie. L’étude des migrants a confirmé qu’une migration avant l’âge de 15 ans donnait le risque du pays d’accueil alors qu’une migration après 15 ans annonçait le risque du pays de départ. Cette analyse montre qu’il existe dans l’adolescence des facteurs environnementaux qui risquent de créer cette maladie le plus souvent l’adulte. De nombreux facteurs ont été étudiés comme la luminosité, la vitamine D, des facteurs alimentaires, le virus d’Epstein Barr. La rencontre précoce dans la petite enfance avec certains virus est probablement bénéfique alors que des enfants protégés de ces contacts vont les rencontrer beaucoup plus tardivement et créer alors des réactions immunologiques probablement néfastes. 

En plus des facteurs environnements, il existe indiscutablement des prédispositions génétiques à la sclérose en plaques dans certaines ethnies et le risque pour les jumeaux est significativement augmenté. La sclérose en plaques est donc une maladie multifactorielle. Il ne s’agit pas d’une maladie héréditaire transmissible mais de facteurs génétiques prédisposants. Les nombreuses études des chromosomes montrent plus de 50 régions désormais connues associées à une sensibilité plus importante à la sclérose en plaques. Ces gènes sont impliqués dans des processus immunitaires en particulier dans la différenciation des lymphocytes T. Parmi ces gènes semblent impliquer ceux de la synthèse de la vitamine D.

Pour l’instant ces progrès dans l’analyse génétique apportent une meilleure compréhension de cette maladie mais ne peut permettre encore une aide au diagnostic au traitement.

Résumé : la SEP n’est pas une maladie génétique mais il existe des gènes favorisants.

 

Brèves du 01 octobre 2012

Tabac et sclérose en plaques

Nous avons déjà signalé le rôle néfaste du tabac mais il a été démontré de façon précise que chez les fumeurs porteurs de sclérose en plaques le nombre de plaques actives est plus important ainsi que l’atrophie cérébrale et la charge lésionnelle.

Évolution de la sclérose en plaques au Japon.

La forme classique de SEP au Japon était une forme touchante avant tout la moelle et les yeux. Ces dernières années il existe une évolution vers une forme européenne de la maladie. La proportion de femmes est plus importante et l’âge de début plus précoce.

Troubles cognitifs et Sclérose en plaques

Que signifie troubles cognitifs : il s’agit de troubles des fonctions supérieures qui dans la SEP peut-être une lenteur dans le traitement de l’information (mémoire de travail avec des troubles de planification et certaines difficultés de stratégie. Ce trouble est responsable d’un déficit de l’apprentissage et de difficultés de rappel. Une baisse des performances intellectuelles chez les patients atteints de SEP peut entraîner des difficultés professionnelles importants et perturber les rapports des patients avec la famille.

Le patient l’exprime parfois sous forme d’une fatigue mentale. Très souvent la fatigue et la dépression masquent cette baisse des performances intellectuelles. En pratique courante il est exceptionnel que les patients soient testés sauf troubles majeurs. Il a été démontré une corrélation importante entre ces troubles intellectuels et la charge lésionnelle de la maladie même au stade précoce de la maladie. L’atrophie cérébrale, touchant la substance grise du cortex cérébral, étant souvent l’élément le mieux corrélé à la sévérité du trouble cognitif.

Il est important de rassurer les patients car ce type de trouble peut rester parfaitement stable pendant très longtemps. Il faut traiter au mieux la dépression et aider à gérer le quotidien et la fatigue. Une rééducation orthophonique peut être utile.

Brèves du premier septembre 2012

Tysabri : en cas d’aggravation sous Tysabri, il faut évoquer la possibilité d’une neuropathie optique de Devic avant même la possibilité d’une LEMP due au virus J.C. ou la présence d’anticorps anti Tysabri.

Risque thérapeutique : comment l’expliquer au patient, car le risque thérapeutique est systématique, parfois infime, parfois significatif. Nous avons tous tendance à comparer avec les risques de la vie courante : le risque de Lemp chez un sujet JC négatif est inférieur à celui de mourir dans un incendie alors que le risque chez un sujet JC positif est celui de mourir dans un accident de voiture . Il semble que ces comparaisons n’aident pas les patients. L’acceptation du risque va dépendre de critères beaucoup moins scientifiques : ancienneté de la maladie, connaissances médicales du patient, degré de handicap ce qui n’a aucun rapport avec le risque. Il faut expliquer au patient en acceptant certaines positions illogiques de celui-ci !! Intérêt du site qui je l’espère est informatif.

Frampridine : 40% des patients environ voient leur marche améliorée, le bénéfice disparaît à l’arrêt du traitement et revient après 2 semaines de traitement. Le taux de réponse à la Frampridine est similaire chez les patients ayant des signes cérébelleux, ou sensible à la fatigue, à la chaleur. L’examen du patient ne sera pas un critère informatif. L’indication se fera pour des patients ayant un EDSS de 4 à 7. L’épilepsie est une contre indication.

Indice de progression : IP elle correspond au score EDSS/nombre d’année de suivi.

L’arrêt du tysabri entraîne une reprise d’activité cliniqueet radiologique. Ce traitement est associé à une réduction de 68 % du nombre de poussées à deux ans et une diminution de moitié de la progression du handicap. Il s’agit d’une avancée majeure dans le traitement de la sep. Mais en raison du risque potentiel de lemp dont le risque augmente avec la durée de traitement et l’existence d’anticorps antivirus JC , le traitement doit parfois être cessé. Le délai moyen de la reprise d’activité clinique se situe entre trois et six mois mais environ 50 % des patients restent asymptomatiques pendant cette période, il est usuel actuellement d’utiliser en relais un interféron ou la côte.

Brèves du 01 août 2012

Interféron et SCI : Après un syndrome cliniquement isolé sur une surveillance entre deux et quatre ans, 4 patients sur 5 ont eu une conversion en SEP cliniquement définie ( SEP-CD). La mise sous Interféron diminue le risque de conversion en SEP-CD de 52% par rapport au Placebo.

Firategrast : il s’agit d’un anticorps monoclonal. Les résultats montrent une réduction significative de 49% du nombre de lésions actives mais sans différence sur le nombre de poussées, l’EDSS est resté stable. En pratique résultats comparables aux interférons et à la Copaxone mais beaucoup moins bien que le Natazilumab. Pas de cas de LEMP.

Tysabri : à 5 ans. Edds moyen amélioré à environ 40%, environ 85% de diminution du taux annualisé de poussée, 15 % de patients avec des effets secondaires non graves lors des perfusions. Il a été notés 5% d’effets indésirables graves en particulier des cas de Lemp. Désormais le risque de Lemp est géré par la surveillance d’anticorps contre le virux J.C. an particulier après deux ans de traitement.

BG12 Les résultats positifs se confirment avec une diminution de 50 % de la fréquence des poussées, 90% de diminution des prises de contraste, presque 40% de diminution de progression du handicap, peu d’arrêt thérapeutique, pas de toxicité.

Brèves du 01 juillet 2012

Spasticité à la marche : Améliorer l’atteinte fonctionnelle de la marche au cours des SEP progressives est, à ce jour, quasi impossible. Des essais de stimulation répétitive transcrânienne profonde ont permis d’améliorer de façon transitoire la spasticité notamment focalisée. Une étude a étudié la distance et la rapidité de la marche après stimulation trans-crânienne . Il faut étudier, lors d’un essai de phase III, l’intérêt fonctionnel de la stimulation cérébrale profonde au cours des SEP spastiques.

Ponction lombaire : une fois sur deux c’est la présence de bandes oligoclonales dans le LCR.
Qui permet de remplir les critères de SEP progressive primaire. La PL reste encore utile.

Thyroïde et anticorps anti-thyroïdiens lors des poussées de SEP de la grossesse et du post-partum dans la SEP . Le taux et la fréquence des anticorps suivent la courbe décroissante des poussées durant la grossesse puis une augmentation dans la période du post-partum avec une présence d’anticorps chez un quart des patients. Ces résultats donnent des arguments pour une participation de l’immunité humorale dans cette période particulière des patientes atteintes de SEP.

La faible incidence de la SEP dans les pays du Sud avait suggéré,  selon la théorie hygiéniste, que les parasitoses intestinales acquises dans l’enfance puissent avoir un rôle protecteur. En effet les infections par ces parasites induisent un biais Th2 alors que la SEP est une maladie essentiellement de type Th1. Des travaux sur les modèles animaux avaient confirmé qu’une infection parasitaire pouvait prévenir la maladie. Des essais préliminaires à partir de vers intestinaux n’a pas apporté de résultats positifs. Deux types de lymphocytes ceux que l’on a appelé Th1 aidant à la création d’une réponse cellulaire et ceux aidant à une réponse d’allergie » appelés Th2.

Remyélinisation : pour le traitement des SEP, la découverte de traitements favorisant la remyélinisation est hautement souhaitée. Le BIIP033 est un anticorps monoclonal anti-Lingo et favorise la remyélinisation et la récupération fonctionnelle sur plusieurs modèles de rongeurs. Pour l’instant uniquement des études de tolérance

Brèves du 15 juin 2012

Les neuropathies otiques inflammatoires récidivantes sont maintenant séparées en 2 groupes : Relapsing Inflammatory Optic Neuritis (RION) et Chronic Relapsing Inflammatory Optic Neuritis, (CRION). Une étude des RION ou CRION a montré que 10 % de ces patients avaient un profil de type neuromyélite optique (neuropathie optique de Devic)), 10 % survenait dans le cadre de maladies générales et 20 % pouvaient être considérées comme à risque de SEP (quelques hypersignaux non spécifiques à l’IRM, bandes oligoclonales). Les 60 % restant semble correspondre à un groupe  idiopathique , le pronostic étant plus péjoratif chez les CRION que les RION. Les patients qui présentent des NORB à répétition isolées ne sont des SEP que dans 20% des cas
remyélinisation 
Pour le traitement des SEP, la découverte de traitements favorisant la remyélinisation est hautement souhaitée. Le BIIP033 est un anticorps monoclonal anti-LINGOet, ainsi, favorise la remyélinisation et la récupération fonctionnelle sur plusieurs modèles de rongeurs. Les auteurs rapportent les résultats de deux petits essais, versus placebo, de phase I sur 64 sujets sains et sur 42 patients. Comme toujours l’objectif de ces phases I porte sur les effets-doses et sur la recherche d’effets indésirables sur l’homme. Les effets secondaires sont absents (sans différence avec le placebo) et sans aucun effet indésirable grave signalé. La diffusion intra-cérébrale du produit semble démontrée. A bientôt la phase II…

La récupération de l’épaisseur de la couche nerveuserétinienne en OCT après une névrite optique est meilleure chez les femmes que chez les hommes. C’est le résultat d’une étude prospective réalisée chez 144 patients ayant eu une névrite optique aiguë et suivis 6 mois. Les hormones sexuelles féminines pourraient être neuroprotectrices.

Cortisone par la bouche : Une étude, contrôlée, en double aveugle, conduite par Ramo et al. (Baladona, P01-128), a montré que l’efficacité des corticoïdes par voie orale à forte dose (1 250 mg/j pendant 3 jours) était identique à la voie intraveineuse (1 000 mg/j pendant 3 jours), tant sur l’IRM que sur le score EDSS. La tolérance était également identique, laissant une place à la corticothérapie per os à forte dose à la convenance des patients et en fonction du coût de la prise en charge. Après une période flashs exclusifs, peut être une marche arrière.

 

Brèves du 15 Mai

 

A l’occasion de la Journée mondiale de la SEP 2012, mardi 29 mai à 19h30, 

NOVARTIS organise aux salons Hoche (9, av Hoches – 75008 Paris), en partenariat avec l’AFSEP et la LFSEP,  
Novartis et ses partenaires mettent la « SEP en scène ». Idées reçues, combats, espoirs, non-dits et quiproquos…
Des comédiens portent la voix des patients pour illustrer  leur quotidien.

Une soirée d’information et de sensibilisation avec la participation du Dr Olivier Heinzlef, du Pr Thibault Moreau, d’associations de patients et d’Isabelle Janier (ancienne pensionnaire de la Comédie Française), qui permet d’aborder de façon originale et positive la SEP.

Sur scène, trois comédiens interprètent tour à tour le rôle de personnes atteintes de SEP, proches, médecins, voisins, collègues… 
Ils expriment les espoirs, les non-dits et les difficultés engendrées par la maladie au travers de trois thématiques majeures : 

  • L’annonce du diagnosticet le partage de cette annonce avec l’entourage
    « En lisant un descriptif sur Internet… je comprends que c’est une sclérose en plaques ! J’ai pleuré, tourné en rond et bu café sur café… »
  • Le vécu d’une priseen charge pluridisciplinaire avec ses contraintes et ses espoirs
    « Le premier traitement de fond ! J’ai trop envie que ça marche ! Être débarrassée de ce mal qui me prend par surprise et me paralyse insensiblement. Je veux que ça s’arrête. »
  • Le retentissement de la maladiesur la vie conjugale, familiale, professionnelle, sociale…
    « Moi, j’étais seule avec ma maladie. Je regardais la télé.
    Et puis j’ai pris un abonnement au ciné… Je suis sortie de ma cage. J’ai voulu m’aimer… » 

Ces scènes de vie ont été écrites à partir de témoignages de personnes atteintes de SEP et mises en scène avec justesse, finesse et humour. Les tranches de vie et les émotions fusent sous le regard attentif des neurologues, qui partagent leur vécu et leur expertise pour apporter un éclairage unique sur la sclérose en plaques. 

Tous les renseignements  se trouvent sur le site internetwww.sepenscene.com, les personnes souhaitant assister à cet événement pourront s’y inscrire et retrouver toutes les informations relatives à la campagne. L’inscription est gratuite, mais sera réservée aux 500 premières inscriptions ! 

Accès : Métros : Courcelles, Ternes ou Charles de Gaulle/Etoile
Parking : Hoches – Monceau

Grossesse et Tysabri : il est conseillé de cesser le Tysabri 3 mois avant une grossesse. Dans les cas de grossesse survenus sous Tysabri, il n’y a pas eu d’augmentation du nombre de fausses couches et sur 35 grossesses un seul cas d’anomalie (doigt en plus) et un cas de Trisomie. La crainte d’une remise en route de la pathologie ne s’est pas vérifier avec autant de poussée que dans un groupe témoin.

Plaque et veinule : Depuis toujours, il est connu que les lésions de SEP se développent autour d’un petit vaisseau. Une étude IRM des veinules du cerveau en cas de SEP amontré dans les lésions un diamètre moyen de 0,76 mm donc étroites et de 1,18 autour des lésions donc élargies et plus grosses que celles observées dans des cerveaux sains. Le phénomène inflammatoire doit comprimer la veinule dans la lésion alors qu’elle est élargie par phénomène hémodynamique ou par l’atrophie autour de la lésion.

L’insuffisance veineuse dans la SEP : deux communications de l’équipe de Houston ont montré clairement qu’il n’y avait pas de différence concernant les anomalies entre la SEP et les témoins aussi bien en ce qui concerne le doppler qu’en veinographie IRM

Brèves du 01 Mai

 

Syndrome de Sucac : survenant le plus souvent chez des femmes entre 20 et 40 ans, il s’agit d’une maladie des artères de la « tête » : cerveau, œil et oreille. Il s’agit probablement d’une atteinte auto immune des artères. Les patients présentent des signes oculaires, ORL et cérébraux et à l’IRM des hypersignaux de la substance blanche mais aussi de la substance grise. Parfois les signes cliniques peuvent manquer le diagnostic de SEP évoqués à tort en raison des anomalies IRM . Une lecture attentive de l’IRM avec recherche d’une atteinte du corps calleux peut permettre de corriger l’erreur.

SEP et travail : le patient n’est pas tenu d’informer son employeur, seul le médecin du travail connaît votre dossier et se prononce sur votre aptitude de travail. Il peut aménager votre poste de travail si votre activité professionnelle doit être modifiée. Le temps de travail peut lui aussi être adapté. Autant l’organisation est facile pour le régime général autant le statut de fonctionnaire est un véritable casse tête avec une organisation de maladie de longue durée ou de longue maladie totalement obsolète et surtout de court terme.
L’employeur ne peut licencier une personne en congé de maladie et il ne peut mettre fin à un CDI. En revanche il peut ne pas renouveler un CDD.

Le Suivi d’une SEP : le généraliste a orienté le patient vers le neurologue et il sera au jour le jour celui qui prendra en charge le patient pour toutes les pathologies associées, surveillance des effets secondaires, dossier administratif comme l’ALD , coordination des soins .

Le neurologue va gérer le bilan initial, les bilans de surveillance et gérer le traitement de fond et traitement des poussées. D’autres médecin vont intervenir : urologue, ophtalmologiste, rééducation fonctionnel, algologue (spécialiste de la douleur).
Le médecin du travail aura un rôle majeur ainsi que psychologue ou psychiatre.

Très souvent le kinésithérapeute sera celui qui aura un contact fréquent, parfois l’infirmière si le patient n’est pas autonome dans son traitement.

Sur le plan administratif l’assistante sociale, le réseau et les associations de patients seront là pour entourer le patient.
Pour la vie courante, les aides ménagères, les auxiliaires de vie seront un soutient important.

Brèves du 15 Avril

Cyclophosphamide
le développement du Nataluzimab et du Fingolimod a augmenté les perspectives thérapeutiques pour les patients atteints de sclérose en plaques rémittente, qui continuent d’avoir des rechutes sévères malgré un traitement avec des médicaments de première ligne de la maladie : interféron et Copaxone. Toutefois, les deux Nataluzimab et Fingolimod ont des effets secondaires qui nécessitent parfois l’arrêt. Pour ces raisons une partie des patients ne pourra avoir un traitement. Pour ces patients, il est important d’avoir des traitements alternatifs pour tenter de prévenir une rechute.

L’utilisation du cyclophosphamide chez des patients présentant une forme rémittente de SEP suivis par de la Copaxone a montré une réduction du taux de rechute annualisé, et une réduction significative du nombre de lésions rehaussées de gadolinium à 3 et 12 mois.

Cyclophosphamide puis Copaxone
Des études précédentes ont décrit la stabilisation de la sclérose en plaques agressive (SEP) avec un temps de traitement d’induction par cyclophosphamide à fortes doses. L’avantage à long terme de cette stabilisation suivie d’une thérapie conventionnelle n’avait pas été explorée.

Une étude a montré une nette diminution du taux de récidive chez les patients sous Copaxone. Taux de rechute annualisé a été réduit, passant de 1,37 dans les 2 ans avant le traitement à 0,27 au cours d’une moyenne de post-traitement période de suivi de 14 mois
Un total de 55% des patients n’avaient aucune preuve d’activité de la maladie dans le suivi. Les complications infectieuses survenus dans 47%, sans morbidité à long terme et aucun décès.

Ce type d’étude confirme ce qui a été constaté en relais du Tysabri suivi d’immuno-modulateurs.

Brèves du 01 Avril

 

Séquence des traitements : actuellement l’escalade thérapeutique se fait du moins puissant au plus puissant. En premier les immuno modulateurs puis Gylénia, Tysabri, Mitoxantrone. Cette habitude sera probablement abandonnée dans les années qui viennent. Une première étude montre une supériorité dans le suivi de SEP agressives de la séquence Mitoxantrone puis interféron contre Interféron d’emblée.
Résumé : dans le futur, il est probable qu’il faille débuter par les traitements les plus puissants

Devant un tableau évocateur de SEP, quels diagnostics peut évoquer l’IRM
La maladie de Behçet : il s’agit d’une atteinte inflammatoire des artères, les images IRM se localisent le plus souvent dans le tronc cérébrale avec en pluds des signes de thrombose veineuse.
La Sarcoïdose : les images se situent le plus souvent à la base du crâne, touchant les nerfs crâniennes : il s’agit de granulomes.
Le Lupus ainsi que toutes les maladies auto immunes systémiques donnent des images IRM le plus souvent de petites tailles et proche du cortex. Certaines peuvent donner des myélites.
Le CADASIL maladie vasculaire génétique, les images IRM sont multiples mais vasculaires avec des micro hémorragies associées.
Les maladies génétiques de la myéline donnent des atteintes étendues et symétriques d’emblée.
Résumé : signes cliniques de type SEP et hypersignaux à l’IRM ne sontt pas synonyme de SEP

La spasticité est un symptôme fréquent et complexe, observée chez environ 60% des patients atteints de SEP. Elle conduit à la réduction de la mobilité et rend les transferts difficiles, les causes douloureuses spasmes musculaires et prédispose également au développement de contractures. Le traitement de la spasticité doit trouver un équilibre délicat entre la maximisation du bénéfice et minimiser les effets négatifs. Divers médicaments sont utilisés comprennant le baclofène, le dantrolène, les benzodiazépines et les anticonvulsivants. Le Sativex est un extrait de Cannabis sativa L et contient du THC (delta-9-tétrahydrocannabinol) et le cannabidiol (CBD) à un taux fixe. Des études antérieures et les méta-anlayses sur l’efficacité de Sativex, ont montré un bénéfice d’environ 20% d’amélioration
Résumé : le traitement de la spasticité reste décevant.

Brèves du 01 Mars

REBIF extension de l’AMM européenne dès le premier évènement lorsque le risque d’évolution de la maladie est important

Burst oxydatif : entraîne par la libération de dérivés oxygénés et azotés des lésions des neurones. En cas de poussée, c’est l’inflammation massive qui est responsable de cette réaction. En revanche dans les formes progressives l’accumulation de fer dans le système nerveux aurait un rôle majeur, l’accumulation massive de fer associé au maintient d’une activité inflammatoire à bas bruit suffit a entraîner une dégénérescence continue.
Résumé : le mécanisme lésionnel est différent dans les formes RR et SP (inflammation contre
Accumulation de fer)

Gestion des risques des traitements : les études de phase III des produits n’étudient jamais la succession des traitements, il se pose actuellement des questions concernant « l’escalade thérapeutique » et aussi quel relais employer après un traitement au Tysabri. A l’arrêt de celui-ci le risque de reprise évolutive survient vers 12 semaines. La mise sous Gylénia est possible mais après une période de quelques mois. Entre il est possible d’employer interféron et Copaxone sans risque thérapeutique et avec un petit bénéfice.
Résumé : les études ne sont pas la vraie vie qui est une succession d’essais thérapeutiques

La fréquence de la SEP augmente avec un gradient de latitude qui s’estompe. Probablement plusieurs raisons, le recensement des cas en premier mais aussi les modification du mode de vie : l’urbanisation avec probablement une moindre exposition des nourrissons à certains virus, la vitamine D, l’alimentation. Le pourcentage de femme est de 3 pour un homme alors qu’il n’était jusqu’alors que de 2 pour un : diagnostic plus facile des formes bénignes, rôle du tabac, pas de rôle de la contraception, ni des grossesses plus tardives. Une surcharge pondérale à 20 ans augmente d’un facteur 2 le risque.
Résumé : la SEP change, plus de malades, moins de formes graves, un gradient Nord Sud qui s’estompe.

 

Brèves du 15 Février

Surveillance cardio vasculaire renforcée pendant 24 heures pour Gylénia, en raison d’un décès survenu dans les 24 heures chez une patiente traitée par bêtabloquant et inhibiteur calcique. 10 cas de décès ont été notés sans cause connue mais sans preuve de rapport avec le traitement. Survenant sur une population qui dépasse 30000 patients, il n’existe pas de risque statistique qui soit augmenté. La surveillance de 24 heures avec 6 heures sous scope va entrainer un mode de surveillance plus complexe à organiser, en rapport avec des services de cardiologie.

Cellules B : Des chercheurs des Pays-Bas signalent que les gens atteints de SEP RR ont un pourcentage de diminution à la fois des cellules B mémoire et les cellules B de régulation par rapport aux sujets sains, en ajoutant une nouvelle preuve de l’implication des cellules B dans la pathogénie de la sclérose en plaques. Cependant, les auteurs n’ont trouvé aucune corrélation entre le taux en vitamine D et de cellules B.


Traitement du Cholestérol : L’administration de 80 mg par jour de simvastatine pendant six mois pour les personnes ayant eu une névrite optique montre que la simvastatine a eu un effet bénéfique sur des potentiels évoqués visuels (calcul de la vitesse de conduction e l’œil jusqu’au cerveau) Ils n’ont observé aucun effet sur les IRM cérébrale ou sur le taux de rechute.
Résumé : pas d’effet des traitements pour le cholestérol sur le risque de poussée la lamotrigine ne s’est pas avérée être un agent efficace neuroprotecteur dans la forme secondairement progressive de SEP .


L’alemtuzumab est un anticorps monoclonal, utilisé dans le traitement de la SEP. Un des effets secondaires potentiels de ce médicament a été le développement de maladies auto-immunes. On a constaté le développement d’un trouble auto-immun dans 22,2% (thyroïdite auto-immune 15,7%). On a constaté que le sexe et l’âge n’ont pas eu d’ influence sur la fréquence de cette pathologie mais que fumer et avoir des antécédents familiaux de maladie auto-immune augmente sa fréquence.
Résumé : risque concernant la thyroïde avec l’Alemtuzumb


Epilepsie : Il est bien connu que l’épilepsie survient plus fréquemment chez les personnes atteintes de SEP que dans la population générale. Des convulsions ont été souvent la seule manifestation ou de la première de la SEP. Des travaux antérieurs ont montré que les personnes atteintes de SEP récurrente-rémittente souffrant d’épilepsie ont un plus grand nombre et un plus grand volume des lésions corticales, comparativement aux patients SEP-RR sans épilepsie. Les études IRM récentes ont montré un nombre plus élevé de lésions corticales et une épaisseur corticale diminué par rapport aux patients sans épilepsie. L’épilepsie dans ce sous-groupe semble être la conséquence de l’évolution rapide de la pathologie corticale . Ce sous-groupe de patients a également été considérée comme ayant un degré plus élevé de troubles cognitifs et plus grand handicap physique.
Résumé : l’Epilepsie est assez fréquente dans la SEP en rapport avec des plaques du Cortex.

L’association d’une synthèse des immunoglobulines par voie intrathécale et de lésions corticales prédit une conversion en SEP RR probable en cas de syndrome cliniquement isolé Des études récentes ont montré le bénéfice du traitement des patients atteints de ce type de SCI par un interféron pour retarder ou empêcher la conversion à la SEP. 

Alors que la découverte des lésions de la substance blanche à l’IRM est important pour le diagnostic de SEP, mais elle ne permet pas d’évaluer à long terme l’évolution clinique et le handicap. La corrélation entre la charge lésionnelle de la substance blanche et les paramètres tels que l’EDSS est limitée. La localisation des lésions est plus importante dans la sévérité ou non de la clinique. Des lésions situées dans la corona radiata, les radiations optiques et dans le bourrelet du corps calleux sont corrélées à un risque plus important de conversion et de handicap.
Résumé : le risque de conversion d’un SCI en SEP est majoré en cas d’anomalies spécifiques à la ponction lombaire et plaques du cortex à l’IRM

Brèves du 01 Février

Cellules souches mésenchymateuses génétiquement modifiées 
Une étude animale a permis l’amélioration de notre compréhension du fonctionnement des cellules de moelle osseuse souches mésenchymateuses qui pourraient être utilisées dans le traitement des maladies démyélinisantes neurologiques. L’implantation de cellules mésenchymateuses génétiquement modifiées via un adéno virus a amélioré une démyélinisation de la moelle épinière du rat avec amélioration significative de la fonction locomotrice et la restauration des propriétés électrophysiologiques chez les animaux. Les auteurs suggèrent donc que les cellules souches mésenchymateuses génétiquement modifiées pourrait être une thérapeutique possible pour améliorer l’efficacité du traitement par cellules souches pour les maladies neurodégénératives.
Résumé : des cellules souches venant de la moelle et modifiées génétiquement auraient une action thérapeutique.

Vaccin contre la grippe
Une étude suédoise a analysé le risque de troubles neurologiques et de maladies auto-immunes chez les personnes vaccinées contre la grippe par rapport aux personnes non vaccinées . Les résultats au cours des 8-10 mois de suivi sont rassurants, sans modification du risque de sclérose en plaques
Résumé : le vaccin de la grippe n’est pas néfaste dans la SEP

Vie hormonale et progression du handicap
Une étude épidémiologique comparant l’âge de la ménopause, l’utilisation de contraceptifs oraux et la grossesse par rapport à la progression du handicap dans la SEP RR et PP. Dans le groupe RR les femmes ayant au moins deux grossesses ont un risque réduit d’atteindre un EDSS 6 par rapport nullipares (jamais enceintes). Dans le groupe PP un âge plus tardif de ménopause est associée à un risque réduit d’atteindre un EDSS 6, alors que l’utilisation de contraceptifs oraux a été associée à un risque plus élevé d’atteindre EDSS 6.
Résumé : les grossesses et un âge tardif de ménopause sont protecteurs sur la progression du handicap contrairement à la pilule.

Analyse du LCR dans un SCI
Il serait souhaitable de trouver un biomarqueur protéique dans le LCR pour juger du risque de conversion en SEP d’un SCI. La plupart des protéines du LCR ne sont pas spécifiques et liées à l’inflammation. En éliminant ces protéines, l’analyse rendue ainsi plus facile des protéines restantes permet de mettre en évidence des protéines liée à l’inflammation et dont la présence est un marqueur de risque évolutif : exemple chitinase-3-likeprotein-1
Résumé : des progrès dans l’analyse des protéines du LCR permettra dans le futur de préciser le risque évolutif.

Vitamine D 
en dosant la vitamine D chez les patients de formes RR et les SCI, toute élévation de 10 ng/ml est associée à une dimnution de 15% des nouvelles lésions et de 32% des prises de contraste. Il faut démontrer désormais que corriger les taux est efficace sur le plan pronostic .
Résumé : nouvelle preuve de l’efficacité de la vitamine D .

 

Brèves du 15 Janvier

Taux d’interféron : il est élevé dans le lupus et la Neuromyélite optique mais faible dans la sclérose en plaques . Les taux les plus élevés ont été trouvés dans le lupus érythémateux disséminé (LED) puis chez les volontaires sains et dans la Neuromyélite optique (NMO). Dans la SEP naïve de tout traitement les taux sont étonnement bas. Ceci peut expliquer l’aggravation des NMO par les traitements interférons.
Résumé : le risque thérapeutique des interférons est faible conduisant à surtraiter, mais attention à ne pas ignorer un lupus ou une maladie de Devic qui peuvent s’aggraver avec ce traitement.


Pédiatrie : Dans les formes pédiatriques de SEP remittentes régressives, les critères de Mc Donald 2010 sont positifs dans 84% . Ils peuvent permettre le diagnostic de SEP au premier épisode clinique dans au moins la moitié des cas.
Résumé : les critères de diagnostic sont similaires pour les enfants et les adultes.


Substance blanche et mémoire
 : Des techniques d’imagerie ont été utilisées pour évaluer le rôle de la compensation fonctionnelle et / ou de l’intégrité de la substance blanche du lobe temporal, structures pouvant jouer un rôle dans les performances de la mémoire verbale dans les SEP RR. Les résultats chez les patients SEP-RR ont montré une plus grande activité dans les zones hippocampiques et extra-hippocampiques lors de tests de mémoire .
Résumé : les atteintes de la substance blanche peuvent être responsables de trouble de la mémoire dans la SEP

BG12 : les études de phase III sur deux ans montre une diminution de 50% du nombre de poussées à deux ans, le risque de progression du handicap d’environ 35% et ce sans effet secondaire qui soit significativement plus important qu’avec le placébo .
Résumé : un traitement qui devrait être de première ligne, peu d’effet secondaire et par la bouche. Commercialisation assez rapprochée.

Dépression : au début considérés comme pouvant entrainer une dépression, les dernières études montrent que seule l fatigue est significativement augmentée les 6 premiers mois de traitement.
Résumé : il est possible de prescrire un interféron chez un patient à risque de dépression sous réserve de tenir compte de la fatigue potentielle.

Alemtuzumab anticorps monoclonal montre une réduction de 49% des rechutes et de 42% de la progression du handicap par rapport à un interféron
Résumé : un nouvel anticorps monoclonal à comparer au Tysabri (efficacité et risque).

Brèves du 1 Janvier

 

  • La perte axonale est la base anatomiquede la progression du handicap dans la sclérose en plaques. Celle-ci débute bien avant l’installation du handicap et même avant que le diagnostic de sclérose en plaques ne puisse être établi. Le traitement précoce, dès le premier événement démyélinisant, vise à éviter la survenue de lésions irréversibles étendues, à un moment où les thérapeutiques ont plus de chances d’être efficaces car la maladie est encore dans une phase inflammatoire. Un bénéfice confirmé à 8 ans.
    Résumé : le plus visible dans la SEP est l’atteinte de la myéline mais la gravité est liée à l’atteinte des axones.
  • L’atacicept est une protéine de fusion recombinantequi se lie aux cytokines stimulatrices de cellules B. Le traitement entraîne une diminution de la prolifération cellulaire B et une réduction de la production d’immunoglobulines. Ce traitement a fait preuve d’effets intéressants cliniquement essentiellement dans la polyarthrite rhumatoïde. Une étude dans la sclérose en plaques de forme rémittente a été débutée dont l’objectif primaire était l’évolution du nombre de lésions rehaussées par le gadolinium en IRM à 12 semaines. Cet essai a été prématurément interrompu par une société de surveillance indépendante en raison de la survenue plus importante de poussées dans le groupe de patients traités.
    Résumé : de nombreux essais sont cessés pour échec malgré un espoir initial très fort.
  • Les anomalies veineuses de développement (AVD)sont fréquentes et peuvent parfois être confondues avec des plaques actives sur les séquences T1 avec injection de gadolinium. Une étude réalisée sur plus de 3 500 patients a montré que la prévalence des AVD était d’environ 13 %. L’absence d’hypersignal T2 en regard de l’image, la présence d’un phénomène de vide vasculaire , ainsi que la persistance de la même prise de contraste sur plusieurs IRM successives, sont des signes évocateurs d’une AVD.
    Résumé : de petites anomalies vasculaires sans gravité peuvent être confondues avec des plaques actives prenant le contraste.
  • L’atrophie corticale est expliquéeen grande partie par l’atrophie de la substance grise, elle est nettement augmentée dans les formes secondairement progressives, alors qu’elle est la plus faible dans les syndromes cliniquement isolés (SCI). L’atrophie de la SB semble en revanche comparable dans les formes rémittentes, les SCI et les formes secondairement progressives de SEP.
    Résumé : atrophie = atteinte axone = gravité = handicap

L’ atrophie de la substance grise pourrait constituer un paramètre IRM pertinent dans les futurs essais cliniques randomisés, notamment en corrélation avec la progression du handicap ou le score EDSS, contrairement à la charge lésionnelle T2 ou le nombre de nouvelles lésions.
Résumé : pour l’instant les études des traitement se font sur nombre de poussée et nouvelles plaques actives ou non, le calcul de l’atrophie est un futur critère.

 

 

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