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Archives dossiers du mois

Dossier SEP février 2017

Biothérapies et sclérose en plaques : il s’agit de l’utilisation de produits d’origine biologique, comme les anticorps monoclonaux . Le risque principal de ces thérapies est avant tout infectieux microbien ou viral.

Echanges plasmatiques : peu employés, il ‘agit de séparer par centrifugation les protéines du plasma des cellules. Ils sont parfois utilisés en cas de poussée sévère avec échec des corticoïdes.

Anticorps monoclonaux :

le Natalizumab (Tysabri) a été le premier utilisé et reste le traitement utilisé en pratique courante et le plus efficace mais avec un risque notable de LEMP.

L’Alemtuzumab a l’AMM, utilisé dans des centres spécialisés, la reconstitution des lymphocytes T est de plus d’un an. Risque d’auto immunité en particulier 30% d’atteinte thyroïdienne.

Le Rituximab n’ a pas l’AMM, utilisé dans certains pays, risque potentiels de LEMP et d’infection mais des sujets immunodéprimés.

L’Ocrelizumab a la même cible que le rituximab, anticorps monoclonal humanisé pas de cas de Lemp dans la SEP et efficace dans la SEP à poussées mais résultats encourageants dans les formes progressive. En attente de commercialisation.

Dossier Novembre 2016

Le Tecfidera dans la vraie vie

Cinq cent cinquante patients (66 % de femmes) suivis dans le nord de l’Italie ont été inclus dans cette étude observationnelle (âge : 46,2 ± 9,8 ans). Le taux annualisé de poussée (TAP) avant mise sous tériflunomide était de 0,38 ± 0,4, et l’EDSS médian était de 2. Le suivi moyen était de 13 ± 9 mois. 82,7 % n’ont pas eu de poussée pendant le suivi. Le Tecfidera est d‘autant plus efficace qu’il s’agit d’un premier traitement contrairement à des patients mis sous tecfidera pour échec d’un autre traitement.

Les effets indésirables cliniques les plus fréquents étaient les diarrhées ou autres troubles gastro-intestinaux (20,2 %) et l’affinement capillaire (11,3 %). Trois effets indésirables graves ont été rapportés (une pancréatite, un syndrome coronaire aigu et un glioblastome).
Les effets indésirables biologiques les plus fréquents étaient la lymphopénie (5,9 %) et les augmentations d’enzymes hépatiques (5,1 %).
19 % des patients ont arrêté le tériflunomide après un délai de 7,6 ± 6 mois : 65 % pour effets indésirables et 35 % à cause de l’activité de la maladie.

Cette étude confirme la bonne efficacité de ce traitement et le nombre important d’arrêt pour effets secondaires.

DOSSIER du mois d’octobre 2016

Une étude américaine rétrospective a comparé l’efficacité et la tolérance du diméthyl-fumarate Tecfidera(DMF) et du fingolimod. Le critère principal de jugement était la fréquence des poussées après 1 an de suivi. Les patients avaient reçu le DMF en première (n = 38) ou seconde ligne (n = 420) et le fingolimod en première (n = 17) ou seconde ligne (n = 300). La comparaison directe et après score de propension de ces différents groupes n’a pas retrouvé de différence sur le critère principal de l’étude, mais un délai plus rapproché de la seconde poussée et plus d’arrêts de traitement pour intolérance dans le groupe DMF. Ces données de tolérance ont été confirmées par une autre étude du même type concernant 271 patients sous fingolimod et 342 sous DMF suivis pendant 2 ans. Les arrêts pour intolérance étaient de 24 % sous DMF et de 17 % sous fingolimod (OR : 1,54 ; p = 0,034). On notera que si les scores de propension permettent de transformer ces études rétrospectives en études randomisées, rien ne vaut une bonne comparaison “head to head”, et ces données doivent être interprétées avec précaution. En particulier, le délai à la première poussée était un facteur de jugement secondaire et peut être expliqué en partie par le délai d’action du produit.

En résumé deux traitements efficaces avec plus d’arrêt pour effets secondaires avec le tecfidera

Dossier du mois d’Août 2016

DYSBIOSE et SEP

Agents microbiens : notre corps contient 10 fois plus de microbes que de cellules propres ! la plupart sont dans le colon. Cet écosystème microbien est le microbiote. Le microbiote possède un génome le microbiome en adéquation avec notre propre génome. Le séquençage direct à haut débit de ce microbiome montre 800 espèces microbiennes et 7000 souches.

Le rôle du microbiote est encore mal connu, il inclut la dégradation des composants non digestibles,  défense contre les agents infectieux,  équilibre immunitaire. Le microbiote a un impact immuno modulateur avec ses propriétés antiinflammatoires.  Dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin des transplantations de microbiote de sujets sains sont en expérimentation.

Le modèle de recherche de la SEP est l’encéphalite allergique expérimentale. Pouvoir déclencher une encéphalite de ce type chez la souris nécessite la présence de produits bactériens tandis les souris élevés en situation stérile le peuvent difficilement.

En conclusion la flore commensale est essentielle à l’initiation de processus immuns, pour le reste !!!

Dossier juillet 2016

BIOTINE : résultats des extensions des deux études MS SPI (formes progressives médullaires) et MS ON (formes progressives optiques).
Les résultats de MS SPI confirment et prolongent les résultats de 2015 sur le critère principal (changement moyen de l’EDSS). Les enseignements de ces études sont les suivants : L’effet du traitement est maintenu à 2 ans. Un certain pourcentage de patients qui avaient reçu le placebo dans la phase initiale de l’étude et qui ont été traités ensuite par la biotine s’améliorent, mais sans rattraper les effets des patients ayant reçu le traitement d’emblée.
À 2 ans, plus de 15 % des patients ayant reçu le traitement actif dès le début de l’étude et près de 12 % des patients traités secondairement se sont améliorés sur le critère EDSS ou le test de marche.

Ce produit est désormais en autorisation temporaire d’utilisation et donc délivré par les pharmacies hospitalières après présentation d’un dossier médical à l’agence national de sécurité du médicament.

Dossier mai 2016 reconfortsep

Traiter tôt

L’impact clinique et radiologique des immunomodulateurs injectables n’est plus à démontrer. Il était intéressant d’analyser les résultats de l’étude GALA évaluant l’acétate de glatiramère à la dose de 40 mg 3 fois par semaine par voie sous-cutanée et comparer les patients traités d’emblée par rapport à ceux traités un an plus tard. Il existe une différence significative pour le taux de poussées et pour tous les critères IRM conventionnelles en faveur du traitement précoce à 1 an.

Dans cette même étude, les auteurs ont analysé la progression de l’atrophie à 36 mois entre les patients traités tôt et ceux traités un an plus tard. Il existe une différence significative en faveur du traitement précoce par acétate de glatiramère 40 mg 3 fois/semaine avec moins d’atrophie corticale et une tendance mais non significative pour les autres paramètres d’atrophie (atrophie globale, de la substance blanche et du thalamus). Ce résultat est d’un grand intérêt sachant le rôle pronostique de l’atrophie corticale sur le handicap à long terme.

DOSSIER AVRIL 2016

Maladies auto immunes et vaccins : tout le monde se souvient de la polémique entre vaccin hépatite B et SEP. Il est désormais acquis l’absence de lien en ce vaccin et la SEP. Lors de la mise en route de ce vaccin de nombreux adultes ont été vaccinés, groupe dans lequel apparaissent le plus les SEP.

Mai quel est le risque de maladies auto immune après vaccination. Afin d’augmenter leur efficacité de nombreux vaccins sont adjuvantés, car ils ne sont pas seuls capables de créer une réaction immunitaire. Ces adjuvants vont entrainer une importante réaction inflammatoire locale qui stimule l’immunité innée. Cette réaction inflammatoire peut être la cause de symptômes de type hyperthermie, signes pseudo-grippaux, douleurs musculaires, fatigue, maux de tête.

Rare ce tableau est rapidement réversible dans 90% des cas, et une relation directe entre maladie auto immune et vaccin n’a jamais été confirmé. Un syndrome dit ASIA a été identifié associant myalgies, fatigue, arthralgies, troubles neurologiques et démyélinisation. Il existerait probablement des facteurs prédisposants en particulier génétiques à ce type de tableau.

Toutes les études montrent que le risque vaccinal est malgré tout infime par rapport au bénéfice et l’individu ne peut pas demander toujours à la collectivité de le protéger en demander aux autres de se vacciner sans se vacciner lui-même.

Sclérose en plaques et vaccins : le vaccin contre le tétanos n’augmente pas le risque de SEP et même diminue le risque de poussée. Qu’il soit seul ou associé diphtérie, polio et coqueluche ne change rien.

Le vaccin contre la grippe n’augmente pas le risque de poussée, en revanche la grippe favorise les poussées, 30 % des formes RR ayant la grippe ont une poussée dans les 6 semaines.

Hépatite B : aucune causalité scientifique reconnue ce qui n’empêche pas l’indemnisation éventuelle en raison des incertitude médicales.

La fièvre jaune n’est pas recommandée car il existe une augmentation des poussées dans le trimestre suivant la vaccination .

Papillomavirus : quelques cas de SEP après vaccins mais le risque est celui de la population du même âge pour toutes les études sauf deux : une montre un risque augmenté dans les 30 jours après vaccins sans augmentation du nombre de cas et une française qui montre une diminution du risque après vaccin.

Vaccins et traitements de la SEP : risque potentiel de perte d’efficacité du vaccin et d’augmentation du risque infectieux. En réalité peut d’altération de l’efficacité vaccinale avec interféron, Tecfidera, Gilenya (vacciner VZV avant si négatif), Tysabri.

DOSSIER SEP février 2016

Le syndrome des jambes sans repos

Il se traduit par des picotements inconfortables et un besoin de mouvement impérieux le soir et la nuit, mais aussi parfois en position assise prolongée (repas, télévision, cinéma)  pouvant affecter la qualité de vie et le sommeil. Parfois sans cause définie, le syndrome des jambes sans repos peut aussi être d’origine génétique, liés à une autre pathologie ou à une prise de médicaments.

Il peut être asymétrique et touche parfois les membres supérieurs. La description est variable selon les patients, certains parlent de douleur. Le critère majeur reste son apparition au repos et son soulagement rapide en marchant.

Il ne sera pas confondu avec des lombalgies, des sciatiques ou es douleurs arthrosiques qui peuvent apparaitre après repos prolongé et s’améliorer lentement à l’échauffement.

Il est assez fréquent dans certaines maladies neurologiques comme le parkinson ou la SEP mais le plus souvent totalement isolé et les examens complémentaires sont en général inutiles sauf le dosage de fer. En effet le rapport entre cette maladie et le métabolisme du fer est important. Il est très fréquent mais transitoire pendant la grossesse.

Le handicap peut être important avec épuisement par manque de sommeil et arrêt de certaines activités. Il serait outre son rapport avec le fer en rapport avec des taux de Dopamine bas et son traitement peut relever des dopaminergiques qui sont des médicaments de la maladie de Parkinson.

La gabapentine qui est un traitement de l’Epilepsie a elle aussi montré une efficacité importante dans 70% des cas mais à 1200 mg par jour. Le patient peut améliorer partiellement son état en évitant les excitants type thé et café, faire des étirements avant le coucher, se masser les jambes. Une activité physique régulière est protectrice mais un effort intensif avant le coucher peut majorer les troubles.

Certains traitements comme les neuroleptiques peuvent aggraver le trouble, la codéine soulage mais ne peut être prise que de temps en temps. Un traitement au fer doit être donné en cas de carence en fer.

Dossier de janvier 2016

La Commission européenne approuve Lemtrada™ (alemtuzumab),

le traitement de Genzyme dans la sclérose en plaques (cette publication date de 2013, à disposition dans peu de temps, une analyse du bénéfice risque est à faire. )

Lemtrada est indiqué dans le traitement des adultes atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente active, selon des paramètres cliniques ou d’imagerie. Lemtrada 12 mg est administré à une posologie et selon une fréquence entièrement nouvelles dans le cadre de deux cycles de traitement annuels. Le premier cycle de Lemtrada est administré par voie intraveineuse pendant cinq jours consécutifs et le second pendant trois jours consécutifs, 12 mois plus tard. Le programme de développement clinique de Lemtrada comportait deux études pivots randomisées de phase III comparant Lemtrada à une forte dose d’interféron bêta-1a par voie sous-cutanée (Rebif ®) chez des patients atteints de SEP récurrente-rémittente active qui étaient soit naïfs de tout traitement (CARE -MSI), soit avaient présenté une rechute dans le cadre d’un traitement antérieur (CARE-MSII), ainsi qu’une étude de prolongation. Dans l’étude CARE-MS. Lemtrada a été significativement plus efficace que l’interféron bêta-1a en ce qui concerne le taux de rechute annualisé; la différence observée dans le ralentissement de la progression du handicap n’a toutefois pas été statistiquement significative. Dans CARE-MS. Lemtrada a été significativement plus efficace que l’interféron bêta-1a en ce qui concerne le taux de rechute annualisé, tandis que l’accumulation du handicap a été significativement ralentie chez les patients traités par Lemtrada comparativement à l’interféron bêta-1a

Les effets indésirables les plus fréquents de Lemtrada sont des réactions liées à l’injection, des infections (voies respiratoires supérieures et voies urinaires), des lymphopénies et des leucopénies. Des maladies auto-immunes peuvent se déclarer chez les patients traités par Lemtrada. Un programme global de gestion des risques permettra de détecter précocement et de gérer ces épisodes auto-immuns.

 L’alemtuzumab est un anticorps monoclonal qui vise sélectivement une protéine présente en grande quantité sur les Lymphocytes T et B (ces lymphocytes sont les agresseurs du système nerveux dans la SEP). Le traitement par alemtuzumab entraîne l’épuisement des lymphocytes T et B circulants que l’on pense responsables des lésions cellulaires caractéristiques de la sclérose en plaques. L’alemtuzumab a un impact minime sur les autres cellules du système immunitaire. L’effet anti-inflammatoire aigu de l’alemtuzumab est suivi immédiatement d’une repopulation des lymphocytes T et B qui se poursuit dans le temps. Cette repopulation permet de rééquilibrer le système immunitaire et peut réduire l’activité de la SEP

 

Dossier du mois de décembre 2015 reconfortsep

Après l’accouchement : cette période est à risque de survenue de poussées, le concept n’est pas nouveau. Mais il est rare que l’on évalue l’activité radiologique en post-partum de façon systématique. Une nouvelle activité radiologique a été détectée chez 54 % des patientes. 45 % des patientes ayant une poussée clinique, et c’est dans ce sous-groupe que l’évolutivité radiologique était la plus fréquente .Ces données nous rappellent que le post-partum est très fréquemment marqué par une réactivation clinique et/ou radiologique, qui peut être liée aux modifications hormonales et immunologiques du post-partum.

Tout ceci est en faveur de la poursuite des immuno modulateurs pendant la grossesse, d’un arrêt de Tysabri et Gilénya pendant la grossesse, d’une reprise rapide du traitement après l’accouchement.

Dossier du mois de novembre 2015

Lymphopénie sous Tecfidera :
La survenue de LEMP chez des patients traités par DMF et ayant une lymphopénie pose le problème du lien éventuel de ces lymphopénies avec le développement de l’infection opportuniste, de l’identification des facteurs de risques de lymphopénie et du lien entre lymphopénie et réponse thérapeutique. Une lymphopénie   a été  observée chez   17 % des patients et inférieure à 500 chez 5,5 %. Une fois la lymphopénie constatée, celle- ci persiste durant toute la durée du traitement par DMF. Deux facteurs de risque de la lymphopénie ont été identifiés : un âge > 55 ans et une exposition antérieure au natalizumab.
Enfin la profondeur de la lymphopénie n’était pas associée à la réponse clinique évaluée par la survenue de poussées ou l’activité IRM.
En conclusion, les lymphopénies sous DMF ne sont pas rares, sont favorisées par l’âge et une exposition antérieure au natalizumab, ne prédit pas la réponse thérapeutique, et nécessite une surveillance étroite des patients.

Dossier du mois de novembre 2015

Après l’accouchement : cette période est à risque de survenue de poussées, le concept n’est pas nouveau. Mais il est rare que l’on évalue l’activité radiologique en post-partum de façon systématique. Une nouvelle activité radiologique a été détectée chez 54 % des patientes. 45 % des patientes ayant une poussée clinique, et c’est dans ce sous-groupe que l’évolutivité radiologique était la plus fréquente .Ces données nous rappellent que le post-partum est très fréquemment marqué par une réactivation clinique et/ou radiologique, qui peut être liée aux modifications hormonales et immunologiques du post-partum.

Tout ceci est en faveur de la poursuite des immuno modulateurs pendant la grossesse, d’un arrêt de Tysabri et Gilénya pendant la grossesse, d’une reprise rapide du traitement après l’accouchement.

Dossier du mois de Septembre

Neurodégénérescence : la SEP est une maladie inflammatoire du système nerveux mais il existe une composante neurodégénérative. La composante neurodégénérative rend compte des séquelles neurologiques de la maladie.

Les poussées semblent peu responsables du handicap et à partir d’un certain seuil de handicap (EDSS 3) l’évolution est homogène avec ou sans poussées. Les traitements efficaces sur les poussées, les lésions IRM semblent moins intervenir sur l’évolution du handicap. Cet notion reste à évaluer car si elle est confirmée pour un EDSS supérieur à 3,5, tout reste à étudier pour les EDSS maintenus bas par un traitement de fond précoce.

Radiologiquement c’est avant tout la charge lésionnelle des premières années qui est prédictive du handicap, la prise de contraste étant elle prédictive des poussées.

L’étude de la démyélinisation aiguë n’explique pas toute la neuro dégénérescence et il existe des lésions neuronales en dehors de toute inflammation. La dégénérescence neuronale est l’élement principal de la SEP expliquant les séquelles, secondaire à l’inflammation aiguë focale (poussée) pour une faible part et surtout à une inflammation diffuse et chronique

Dossier du mois d’Août

SEP progressive : il n’existe actuellement aucun traitement pour les formes progressives. Les résultats du Gilénya sur les formes PP sont décevants, en revanche la Biotine a un effet positif sur les formes progressives (doses très importantes).

Des protocoles sont en cours avec l’ocrélizumab dont les résultats seront connus en fin d’année. Le laquinimod qui n’est pas commercialisé pour les formes RR est en étude pour les formes progressives. Deux autres études sont en cours avec Ibudilast etNatalizumab.

Gilénya et formes progressives

Gilenya et formes progressives : les résultats d’une étude sur les formes primaires progressives étaient très attendus . 970 patients présentant une forme primaire progressive de sclérose en plaques selon les critères de 2005 ont été randomisés pour recevoir du fingolimod 0,5 mg ou un placebo. Le critère majeur d’évaluation était un critère composite incluant l’EDSS, le temps de marche ou un test de dextérité des membres supérieurs et devant être confirmé à 3 mois. Chaque patient devait rester au moins 3 ans dans l’étude.
Malheureusement les résultats sont négatifs sur le critère principal.

Il n’existe toujours aucun traitement pour les formes progressives.

EPSA SEP
retentissement psycho-socio-affectif de la SEP

L’EPSA-SEP est un outil rapide et simple qui évalue en pratique courante le retentissement psycho-socio-affectif de la SEP. Elle favorise la détection de gênes spécifiques et contribue ainsi à une meilleure prise en charge. Cette échelle spécifique à la SEP comprend 20 questions cotées en 5 points et mesure un profil de gênes induites par la maladie. Sa passation est inférieure à 5 mn.
(Retentissement psycho-socio-affectif de la Sep : validation de l’EPSA-SEP, un auto-questionnaire simple et rapide :  Ramelli A-L. (1),  Aubry A-L. (2),  Maison P. (2),  Remy P. (2),  Creange A. (2) (1) -, (2) Creteil )

SUIVI de la SEP

Basé sur 3 critères principaux
• évolution IRM
• évolution clinique
• existence de poussée

 

PATIENTS DISEASE FREE

But recherché par les cliniciens, il s’agit de patients dont l’IRM est stable, l’examen clinique sans aggravation et absence de poussée. Mais est ce suffisant ?
Certains patients disease free présentent en réalité une évolution insidieuse ainsi que le montre l’étude de l’atrophie cérébrale.

 

INTERÊT du questionnaire EPSA

Ne pas oublier que l’idéal est un patient dont la qualité de vie est bonne. Le score EPSA « objective » le vécu du patient. Le résultat doit intervenir dans le suivi du patient, aussi bien dans le choix du traitement que dans les prises en charge annexes (kinésithérapie, psychiatre, orthophonie, etc..)

Le but de ce travail sera
• confirmer ou non la corrélation avec l’EDSS
• corréler le score avec le type de traitement
• savoir si une aggravation du score chez un patient Disease free peut être un signe précurseur d’une aggravation et dans ce cas intervenir avant l’aggravation clinique
• étudier chaque critère séparément

 

 

QUESTIONNAIRE EPSA SEP

Répondre aux vingt questions par un chiffre de 1 à 5

1 état normal
2 gêne légère
3 gêne moyenne
4 gêne importante
5 gêne très importante

1 Etat de santé général____________________________________
2 Sentiment d’autonomie__________________________________
3 Moral________________________________________________
4 Inquiétude____________________________________________
5 Fatigue______________________________________________
6 Mémoire, concentration_________________________________
7 Douleurs_____________________________________________
8 Elimination urinaire et fécale_____________________________
9 Sexualité_____________________________________________
10 Vie conjugale__________________________________________
11 Vie familiale (enfants, parents)____________________________
12 Vie relationnelle avec les amis____________________________
13 Activités de loisirs (spot, sorties)__________________________
14 Activités domestiques (ménage, bricolage, courses)___________
15 Activité professionnelle_________________________________
16 Déplacements habituels de proximité______________________
17 Impact du traitement sur la vie quotidienne__________________
18 Clarté du circuit de soin (professionnels de santé)_____________
19 Clarté du circuit administratif (dossiers, organismes, aides)_____
20 Bien être général_______________________________________

SCORE

 

BASE PATIENTS

Cohorte de 354 patients suivis pas un neurologue libéral. Il s’agit de patients SEP toutes formes, SRI, SCI, myélite.
Le questionnaire a été fait chez des patients uniquement SEP, vu en consultation de décembre 2014 à février 2015. Réalisé pendant la consultation. Le questionnaire sera ensuite en ligne afin que les patients puissent tous les 6 mois y répondre par internet.

EDSS moyen 2014 2,69
Age moyen 50 ans
Nombres de poussée : moyenne 4,23 poussées par patient
Taux annualisé de poussée, dernière année 0,28
354 patients 257 femmes 97 hommes

92 patients ont répondus au questionnaire
70 femmes et 22 hommes

 

Age moyen 47,27 age important en rapport avec l’âge du neurologue !!

Score Epsa

EDSS moyen

 

L’EDSS moyen est de 2,08, le score EPSA moyen est de 38,74

59 patients ont un EDSS inférieur ou égal à 2 le score EPSA moyen est de 34,11
Pour un EDSS moyen de 0,90

7 dossiers avec score élevé supérieur à 50 malgré un EDSS bas
Score 52 EDSS 2
Score 58 EDSS 1
Score 53 EDSS 2
Score 72 EDSS 2
Score 65 EDSS 2
Score 52 EDSS 1
Score 60 EDSS 1
Il faut revoir les dossiers de ces patients afin de savoir si la prise en charge est adaptée.

17 patients on un EDSS supérieur à 2 et inférieur ou égal à 4 le score EPSA moyen est 45
Pour un EDSS moyen de 3,38
5 patient ont un score entre 50 et 60 (edss 3 à 4), un patient a 72 (edss 3)

14 patients ont un EDSS supérieur à 4, le score Epsa moyen est 48,64
Pour un EDSS moyen de 5,35
Tous les patients ayant un score supérieur à 50 ont un EDSS supérieur à 5

9 patients n’ont pas de traitement de fond 3formes RR
1 forme RR/SP
3 formes PP
2 SCI
Score Epsa moyen 36 pour EDSS 3,5
Retentissement du traitement sur la vie quotidienne (traitement symptomatique) 1,4

44 patients sont traités par formes IM ou SC
Score Epsa moyen 37 pour EDSS 1,6
Retentissement du traitement sur la vie quotidienne 1,84

3 patients sont traités en perfusion
Score Epsa moyen 35 pour EDSS 2.0
Retentissement du traitement sur la vie quotidienne 2,7

30 patients sont traités per os
Score Epsa moyen 41 pour EDSS 2,25
Retentissement du traitement sur la vie quotidienne 1,6

Le mode de traitement ne semble pas avoir une grosse influence sur la qualité de vie, en contradiction avec les réflexions des patients qui sont ravis de passer d’une forme injectable à une forme orale.

Dossier du mois de Mars 2015

Myélopathies aiguës : fréquente dans la sclérose en plaques, une myélopathie aiguë est définie par un mode d’installation dont l’installation des signes se fait entre quelques heures et quelques semaines. Il s’agit d’un tableau différent des atteintes médullaires mécaniques ou vasculaires d’installation brutale en moins de 3 heures et des atteintes chroniques installées sur quelques mois (dégénératives, vitamines, radiothérapie).

Le caractère inflammatoire est en rapport avec l’analyse du liquide céphalorachidien obtenu par ponction lombaire : existence de cellules lymphocytaires dans le liquide, Immunoglobulines G élevé, répartition oligoclonale (voir dossier sur site sur liquide céphalo rachidien dans la SEP).

Enfin l’IRM montre une prise de contraste avec deux grands tableaux : myélite aiguë partielle avec déficit unilatéral fréquent dans la SEP et myélite transverse avec une atteinte complète latérale de la moelle, défcit total de pronostic réservé et plus fréquent dans les NMO (vor dossier maladie de devic sur site) .

Dossier du mois de février 2015

Sclérose en plaques et activités physiques

L’annonce du diagnostic, l’existence de signes neurologiques dès le diagnostic même s’ils sont modérés, une fatigue qui reste l’un des symptômes les plus fréquents, la mise en route éventuelle d’un traitement de fond vont entraîner très souvent undésinvestissement envers les activités physiques.

De plus l’âge de type adulte jeune reste une période de forte activité professionnelle, de grossesse pour les femmes pendant laquelle les sports pratiqués dans l’enfance ont été cessés et les sports de la maturité n’ont pas débuté.

Cette situation entraîne souvent un arrêt du sport ou une aggravation de la sédentarité. Un comportement de sédentarité s’installe avec une dépense énergétique faible et très rapidement une deshabituation à l’effort. Pour le patient il existe alors un ressenti plus important de la fatigue au moindre effort qui va encourager le patient à en faire encore moins. Cette limitation d’activité perturbe le sommeil, accentue la fatigue et majore les douleurs.

Si il existe en plus une surcharge pondérale et une carence en vitamine D, la SEP peut s’aggraver plus facilement. Le patient risque de s’enfermer dans la peur du mouvement et il est difficile de sortir de cette spirale négative.

Depuis 20 ans de nombreuses études ont montré le caractère positif de l’activité physique, quelle que soit cette activité, avec une amélioration soutenue de la performance. La base essentielle étant un travail en intensité modérée à moyenne avec des périodes de repos, des atmosphères pas trop chaudes. Les seuls cas d’accentuation de la fatigue sont en rapport avec des activités non régulières ou trop fréquentes.

8 semaines d’activités bien programmées entraînent une amélioration des performances, le gain étant perdu en 8 semaines d’arrêt.

Comment convaincre et organiser: en premier parler d’activités plus que de sport. Faire le bilan des signes neurologiques et de leur conséquence, analyser l’activité « obligatoire » du patient en rapport avec le travail et la vie familiale, s’assurer que celle-ci est « positive ». dans le cas contraire voir avec le patient comment l’adapter, avec l’aide du médecin du travail si besoin, avec l’ai de la famille et/ou du conjoint. Par exemple il est positif de marcher calmement pour aller au travail si l’environnement est agréable. Une marche en condition de stress pendant le travail n’est pas positive. Les activités domestiques sont prises en compte, peuvent être positives (bricolage, ménage si ces activités sont appréciées du patient).

Il faut ensuite ajouter les activités plus « sportives ». les sports individuels sont souvent plus adaptés que les sports d’équipe dans lesquels l’activité doit s’adapter au groupe et pas le contraire. Marche, course, vélo, natation sont les meilleures bases. Pour des patients peu habitués aux activités de loisirs, la gymnastique aquatique est certainement un super choix.

En conclusion l’activité physique et le sport ont un effet positif sur l’état général du patient mais aussi sur l’évolution de la maladie.

Dossier du mois de Janvier

TRAITEMENTS DES FORMES A POUSSÉES (REMITTENTES)

Les nouveautés thérapeutiques récentes justifient de faire un point complet au premier janvier 2015 des traitements des formes à poussées.

Traitements de première ligne

De nouveaux traitements sont apparus. Il existe toujours les traitements de première ligne connus que sont les Interférons et Copaxone : ce sont les 5 traitements les plus employés.

Il existe 4 interférons : leur efficacité est assez similaire. Indication pour les formes à poussée, deux d’entre eux Extavia et Bétaféron ont aussi l’indication pour les formes remittentes-progressives. Avonex et Rebif pour les formes rémittentes.  Diminution de la fréquence des poussées  et diminue l’aggravation des signes IRM. Il s’agit des interférons Béta et de la Copaxone : ce sont les 5 traitements les plus employés. Dits de première ligne. A ces deux traitements viennent s’ajouter le Tecfidera et l’Aubagio qui n’apportent pas de bénéfice thérapeutique supérieur mais d’une part ils ne sont pas injectables mais en comprimés et appartiennent à des familles thérapeutiques différentes permettant un éventail de traitement plus important. Chaque traitement sera détaillé.

Les immuno-modulateurs tempèrent les excès du système immunitaire et limitent l’atteinte inflammatoire de la myéline. : les interférons bêta    jouent un rôle  dans le contrôle de la réaction inflammatoire. Leur efficacité dans la SEP consiste en une diminution de la fréquence des poussées et à un moindre degré, de l’atteinte radiologique, des plaques actives et du risque de progression du handicap. Ils sont responsables d’effets secondaires de type fièvre et courbatures mais leur danger est faible ce qui en fait les traitements de base. La Copaxone a un mécanisme différent, il s’agit d’un « leurre » immunologique. Lors de l’apparition de ces traitements, c’était la première fois que l’évolution de la maladie s’est trouvé modifiée par une thérapeutique.

Tous ces traitements sont administrés par injections, soit par voie intra-musculaire, soit par voie-sous-cutanée.
Les interférons sont des protéines naturelles immuno-modulatrices et antivirales, les cellules de patients atteints de SEP sont déficientes en interféron béta et leur production en grande série est possible.
Au fil du temps les indications ont évolué avant tout vers une prescription de plus en plus précoce du traitement, retardant indiscutablement la deuxième poussée et le passage à une forme avérée.

Patients répondeurs : Un première réponse pour des patients traités à la Copaxone : l’association de deux gènes (GBP1 et SLC16A7) est  prédictive d’une bonne réponse à 97% (il ne s’agit que d’un premier pas sans conséquence pratique actuelle).
D’autre part il a été démontré que la présence de certains gènes est corrélée à un risque important de développer des anticorps neutralisants.

Interférons et grossesse : pour l’instant les études n’ont pas montré d’augmentation du risque de fausse couche ou de malformation lorsque le traitement est poursuivi pendant la grossesse.

Anticorps anti interférons : ils peuvent apparaître après quelques années de traitement puis disparaître. Ils devraient en théorie rendrent le traitement inefficace, mais actuellement aucune certitude. Leur dosage n’est donc pas pour  l’instant une pratique usuelle. Malgré tout des recommandations ont été faites : dosage à 12 et 24 mois, en cas de taux très élevés après un deuxième contrôle changement de traitement conseillé. En raison des nouveaux traitements qui apparaissent, ces dosages sont le plus souvent abandonnés.

Malheureusement il n’existe pas d’efficacité des interférons dans la forme primaire progressive.

Aucune différence significative n’a été démontrée entre les interférons et la Copaxone ni sur le critère IRM ni sur le nombre de prise de contraste ni sur le nombre annuel de poussée.
Tecfidera  est indiqué dans le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques de forme RR

La dose initiale est de 120 mg deux fois par jour. Après 7 jours de traitement, la dose sera augmentée pour atteindre la dose recommandée de 240 mg deux fois par jour.

Une réduction temporaire de la dose à 120 mg deux fois par jour peut permettre de réduire la fréquence des bouffées congestives et des effets indésirables gastro-intestinaux. Il convient de revenir à la dose recommandée de 240 mg par jour au cours du mois suivant.
Ce traitement n’a pas été étudié chez l’adolescent et l’enfant de moins de 10 ans.

Sous traitement, le taux de lymphocytes peut baisser, avant traitement faire une biologie avec hémogramme puis tous les 6 mois. La fonction rénale et la fonction hépatique peut être modifiée mais les conséquences n’en sont pas connues.

34% des patients sous Tecfidera ont présenté des bouffées congestives. Pour la majorité des patients présentant des bouffées congestives. Pour la majorité des patients présentant des bouffées congestives, ces dernières étaient de sévérité moyenne ou modérée.

3 patients sur 2560 ont présenté des bouffées congestives graves probablement dues à une hypersensibilité et ont entraîné une hospitalisation.

Les infections et les infections graves sont en nombre similaire sous placebo et Tecfidera même si le taux de lymphocytes est bas. En cas d’infection grave l’arrêt du traitement devra être considéré et les patients présentant une infection grave ne devront commencer le traitement qu’après guérison de l’infection.

On ne sait pas si le traitement réduit l’efficacité des vaccins. Pas de risque d’interaction médicamenteuse. Mais aucune association étudiée entre immuno suppresseur. L’association à l’aspirine ne modifie pas l’efficacité du traitement et diminue les bouffées congestives mais risque potentiel d’association non évalué.

Aucune donnée concernant le risque chez la femme enceinte mais chez l’animal toxicité sur la reproduction, donc a éviter pendant la grossesse, mais aussi pendant l’allaitement.
Les effets secondaires les plus fréquents sont les bouffées congestives et les effets gastro intestinaux.

Plus d’un patient sur 10 : diarrhée, nausées, douleurs abdominales,
Entre un sur 10 et un sur 100 : gastro entérite, lymphopénie, leucopénie, sensation de brulures, bouffée de chaleur, vomissements, dyspepsie, gastrite, troubles gastro intestinaux, prurit, rash, erythème. Pour la biologie, diminution de 30% des lymphocytes.

La population étudiée avait en moyenne, 39 ans, 7 ans de maladie 2.0 d’EDSS, une poussée au moins l’année précédent le début de traitement avec une lésion gado plus.
Le mécanisme d’action du Tefidéra n’est pas entièrement connu. Il augmente l’expression de gènes anti oxydants. Il entraîne une action anti inflammatoire et immuno modulatrice. Le nombre de lymphocytes diminue en moyenne de 30% .

L’apparition de la première poussée est de 46% à deux ans sous Placébo et de 27% sous Tecfidera
Le taux annualisé de poussée est de 0 ,36 sous placébo et 0,17 sous

Tecfidera
La progression du handicap sur deux ans est de 27% sous Placébo et 16% sous Tecfidera
Diminution de 85% des lésions T2 et 90% des lésions gado+
Le diméthyl-fumarate (BG-12) fait partie des nouveaux traitements oraux essayés dans les formes rémittentes-récurrentes de SEP (SEP-RR). Il s’agit d’un composé dont le mécanisme d’action porte sur l’activation de la voie du facteur transcriptionnel Nrf2 (nuclear factor erythroid-derived 2), qui empêcherait la mort neuronale induite par le stress oxydatif, protégerait la barrière hématoencéphalique et permettrait de préserver la myéline. Deux études de phase III ont testé ce traitement dans les formes RR contre placebo ; les résultats ont déjà été publiés. Ces données confirment l’efficacité de ce traitement, avec une réduction significative du taux annualisé de poussées à 2 ans et de la progression du handicap physique persistant évalué à 2 ans
Les résultats à l’IRM sont également encourageants, avec une diminution significative de 92 % des prises de contraste et une diminution de 80 à 81 % de l’apparition de nouvelles lésions en T2 (ou élargissement de lésions T2 préexistantes) à 2 ans par rapport au groupe placebo.

Les données de suivi à 4 ans du BG-12 indiquent que ce traitement reste efficace, à partir des résultats de l’analyse de l’IRM seule (poster 1004). Les effets indésirables sont principalement des flushs, des douleurs abdominales, des infections non graves (urinaires ou des voies aériennes supérieures). Un cancer a été diagnostiqué dans 1,2 % des cas dans le groupe des patients traités par BG-12 2 fois par jour, et dans 1 % des cas dans le groupe des patients traités 3 fois par jour – cancers du sein, mélanome, carcinomes avec localisation cervicale, pulmonaire, rénale, cancer des glandes salivaires et de la thyroïde pour les patients exposés pendant au moins 4 ans.
survenue de 5 LEMP sous BG-12 chez des patients traités pour un psoriasis.

Aubagio ( Teriflunomide) : comprimé pelliculé, indiqué dans les formes rémittentes de SEP. Cet immunomodulateur par voie orale évite les injections sous-cutanées ou intramusculaires répétées avec les autres traitements disponibles dans cette indication. Son principe actif, le tériflunomide, est une nouvelle substance immunomodulatrice sélective dont le mécanisme d’action, encore mal connu, pourrait impliquer la réduction du nombre de lymphocytes activés. Le tériflunomide est un agent immunomodulateur sélectif aux propriétés anti-inflammatoires qui inhibe de manière sélective et réversible une enzyme mitochondriale nécessaire à la synthèse de novo de pyrimidine, la dihydroorotate déhydrogénase (DHO-DH).

Par conséquent, le tériflunomide diminue la prolifération des cellules qui ont besoin de la synthèse de novo de pyrimidine pour se multiplier .
Le mécanisme d’action exact du tériflunomide dans la SEP est encore mal connu et pourrait impliquer une réduction du nombre de lymphocytes activés .

A noter que le tériflunomide est le métabolite actif prédominant du léflunomide, principe actif d’Arava indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme psoriasique. Aubagio comprimé administré par voie orale en une prise par jour est une alternative aux traitements de fond de 1re intention de la SEP-RR, les immunomodulateurs injectables. La posologie recommandée est de 14 mg 1 fois par jour (1 comprimé par jour).

Le comprimé doit être avalé entier avec un peu d’eau, avec ou sans aliments. La pression artérielle, le taux d’alanine aminotransférase(ALAT/SGPT) et la formule sanguine complète (dont formule leucocytaire et numération plaquettaire) doivent être évalués. Pendant le traitement : il est nécessaire de contrôler la pression artérielle et lesALAT/SGPT. Une formule sanguine complète doit être réalisée en fonction des signes et symptômes (infections par exemple) survenant au cours du traitement.

Le tériflunomide est éliminé lentement du plasma. Huit mois en moyenne sont nécessaires pour atteindre une concentration plasmatique inférieure à 0,02 mg/l. La clairance de la substance peut atteindre 2 ans .

Cette caractéristique doit être prise en compte chez les patientes en âge de procréer.
Le tériflunomide est en effet contre-indiqué en cas de grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant et après un traitement par tériflunomide, tant que la concentration plasmatique en tériflunomide reste supérieure à 0,02 mg/l. Pendant cette période, tout projet d’interruption ou de changement de contraception doit être discuté avec le médecin traitant .
Chez les femmes qui désirent une grossesse, une procédure d’élimination accélérée par Colestyramine peut être envisagée après l’arrêt du traitement afin de diminuer plus rapidement la concentration en tériflunomide en-dessous du seuil de 0,02 mg/l .

Traitement de deuxième ligne
Le plus ancien est le Tysabri, avec une perfusion par mois. Il s’agit du premier anticorps monoclonal. Un traitement de deuxième ligne est désormais commercialisé depuis 3 ans, le Gilenya

Tysabri : Indication pour les formes actives de SEP et n’ayant pas répondu à un traitement par interféron  ou sévère et d’évolution rapide. Les critères d’instauration sont ensuite liés à l’IRM. Le Tysabri se fixant aux molécules d’adhésion qui existent à la surfaces des leucocytes il va empêcher la migration de ceux-ci à travers la barrière hémato encéphalique. Il ne doit être prescrit qu’en monothérapie. Le bilan avant mise en route doit éliminer une tuberculose, un sida, une  atteinte hépatique. .

Le patient doit être suivi mensuellement lors de sa perfusion mensuelle de 300 mg en intraveineux. Les effets secondaires ou allergiques sont rares.

L’efficacité du traitement est remarquable avec une réduction moyenne de 81% des poussées, un score EDSS stable dans 88% et seuls 5% présentent encore une prise de contraste. le Tysabri a permis d’obtenir une disparition apparente mais transitoire chez 37 % des patients.
Il faut gérer le   risque lié à l’utilisation de ces produits : leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) sous natalizumab . La possibilité désormais de savoir si les patients ont eu un contact avec le virus JC a changé considérablement le risque thérapeutique. Il est quasi nul pour les patients JC négatifs, augmente s’ils sont JC positifs, augmentent avec la durée du traitement et avec les antécédents éventuels de traitement immuno suppresseurs.

Il n’y a pas eu de problème pour les nouveaux nés en cas de grossesse  sous Tysabri. Ces grossesses n’étaient pas prévues. .
Effet plus important au cours de la deuxième année de traitement, effet positif beaucoup plus marqué dans les formes sévères, pour la première fois avec un traitement une amélioration du handicap

Les résultats montrent une nette réduction de l’activité inflammatoire de la maladie durant le traitement, mais une reprise de cette activité entre 3 et 6 mois après l’arrêt du traitement (beaucoup moins de poussées et de prises de contraste pendant le traitement).

L’arrêt du tysabri entraîne une reprise d’activité clinique et radiologique. Ce traitement est associé à une réduction de 68 % du nombre de poussées à deux ans et une diminution de moitié de la progression du handicap. Il s’agit d’une avancée majeure dans le traitement de la sep. Mais en raison du risque potentiel de lemp dont le risque augmente avec la durée de traitement et l’existence d’anticorps antivirus JC , le traitement doit parfois être cessé. Le délai moyen de la reprise d’activité clinique se situe entre trois et six mois mais environ 50 % des patients restent asymptomatiques pendant cette période, il est usuel actuellement d’utiliser en relais un interféron ou la côte. Traitement le plus efficace de la SEP, son problème reste la possibilité de de LEMP (cf dossier sur le site)

L’ incidence de la LEMP reste de 3,73 patients pour 1000. .
Trois facteurs sont associés à un risque accru de lemp avec Tysabri
• la présence d’anticorps anti virus JC .
• la durée du traitement par Tysabri en particulier au-delà de 2 ans
• un traitement antérieur par immunosuppresseur.

Une analyse des anticorps contre le virus JC permet d’évaluer le risque.
Il est recommandé de détecter les anticorps anti-virus JC dans le sérum avant d’instaurer le traitement par Tysabri.

Les patients présentant un résultat négatif à l’analyse des anticorps anti virus JC peuvent néanmoins présenter un risque de survenue de Lemp en raison d’une infection à virus JC récente ou d’un résultat faussement négatif .

Un contrôle tous les 6 mois des taux est conseillé. .
La surveillance sera poursuivie 6 mois après l’arrêt du Tysabri .
Gilenya  est le nom commercial du Fingolimod ( FTY720) qui est le premier traitement de fond oral de la SEP avec une AMM  (Autorisation de mise sur le marché) obtenue le 18 mars 2011. Il s’agit d’un ligand des récepteurs à la Sphingosine 1Phosphate (S1P) provoquant la captation des lymphocytes qui ne peuvent plus pénétrer dans le cerveau.
Ce produit a un effet neuroprotecteur possible (démontré chez l’animal) et son efficacité importante  se maintient dans le temps. Classé comme immunosuppresseur il s’agit en fait d’un modulateur des récepteurs à la S1P qui bloque les récepteurs présents à la surface des lymphocytes T  qui se retrouvent ainsi bloqués dans les ganglions lymphatiques. Il faut savoir que seuls 10 à 15 % des lymphocytes sont circulants. Les lymphocytes circulants qui produisent une cytokine pro inflammatoire (rôle majeur de la SEP) sont ainsi rendus inopérants tandis que les lymphocytes T Effecteurs Mémoires (TEM) sont épargnés. Ce sont les lymphocytes TEM qui gardent en mémoire la défense contre les infections connus : immunisation. Il n’y a donc pas d’augmentation importante du risque infectieux.

Les indications sont :
•         Patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement par interféron bêta. Les patients doivent avoir présenté au moins une poussée au cours de l’année précédente alors qu’ils étaient sous traitement de fond et doivent présenter au moins 9 lésions hyper intenses en T2 à l’IRM cérébrale ou au moins une lésion rehaussée après injection de Gadolinium. Un « non-répondeur » peut également être défini comme un patient dont le taux de poussées n’a pas changé ou a augmenté par rapport à l’année précédente ou qui continue à présenter des poussées sévères. .
ou
•         Patients présentant une sclérose en plaques rémittente-récurrente sévère et d’évolution rapide, définie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours d’une année, associées à une ou plusieurs lésion(s) rehaussée(s) après injection de Gadolinium sur l’IRM cérébrale ou une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à l’IRM antérieure récente.

Les objectifs primaires des 2 études pivotales étaient représentés par le taux annualisé de poussées (fréquence des poussées durant l’année d’étude). Les objectifs secondaires concernaient les effets des traitements sur l’IRM et la progression du handicap. Diminution de plus de 50% de la fréquence annuelle de poussées et de 70% de patient sans poussée, réduction de 30% de la progression du handicap.


Les effets secondaires graves étaient rares 
: varicelle disséminée, encéphalite herpétique. D’autres effets secondaires étaient rares : bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, hypertension, œdème maculaire, cancer cutané, élévation des transaminases. C’est le premier médicament oral qui peut ralentir la progression du handicap et réduire la fréquence et la gravité des symptômes de la SEP, offrant aux patients une alternative aux thérapies actuellement disponibles injectables.  Il existe un bénéfice avec Fingolimod contre placebo et contre l’interféron bêta, sur la réduction des taux de poussées, Les patients doivent être surveillés en cas de bradycardie lors de la première prise , risque infectieux possible, oédème maculaire. Une évaluation ophtalmologique est recommandée 3 ou 4 mois après l’initiation du traitement. Les réactions indésirables les plus fréquentes rapportées par les patients prenant Fingolimod dans les essais cliniques sont des maux de tête, un état grippal, la diarrhée, les D’autres essais cliniques de Fingolimod sont en cours, dont un impliquant des SEP progressive primaire, ainsi qu’un essai vaccinal sur la grippe saisonnière et le tétanos permettant de mieux appréhender la réponse immunitaire vaccinale associée au Fingolimod.

L’avantage d’une prise orale est évident. Cette alternative  par voie orale va être un réel atout.  La FDA a approuvé le Fingolimod de façon très ouverte, en France l’indication sera l’échec des interférons. Si le faible risque thérapeutique se confirme, une prescription en première intention serait logique sous réserve d’un accord des autorités de santé.

Traitement de troisième ligne

La Mitoxantrone est employée pour les formes très agressives de la maladie, N’a pas le même risque oncogène mais une cardio-toxicité. Les résultats d’un essai contrôlé dans des formes très évolutives de SEP ont démontré sa capacité à arrêter le processus inflammatoire sur l’IRM et à réduire de 80% la survenue de poussées avec en conséquence une amélioration du handicap sur une période de six mois.

Dossier décembre 2014

Découverte d’un nouveau mécanisme possible de la SEP
Une étude récente a découvert un nouveau mécanisme de la maladie pouvant expliquer la mort des neurones des patients atteints de la forme progressive de la SEP. L’endothéline est une substance responsable de la contraction des vaisseaux sanguins et présente en plus grande quantité dans le sang provenant du cerveau des personnes atteintes de SEP.

Conséquence : l’irrigation sanguine – et, par conséquent, le taux d’oxygène – diminue au niveau du cerveau. Ce phénomène provoquerait à long terme la mort des neurones, du moins chez des animaux de laboratoire. Les chercheurs ont réussi à normaliser l’irrigation sanguine avec un médicament antagoniste de l’Endothéline1, le bosentan, qui contrecarre son action. Reste encore à voir si ce médicament pourra freiner l’évolution de la maladie chez les humains.

Pourquoi la production d’E1 serait-elle plus importante chez les personnes atteintes de sclérose en plaques?

Les chercheurs soupçonnent une anomalie au niveau des «astrocytes» présents dans les plaques. Donc hypothèse selon laquelle la sclérose en plaques n’est pas en première instance une maladie du système immunitaire qui s’attaque au cerveau mais bien une maladie du système nerveux lui-même. Comme certains récepteurs feraient défaut dans les astrocytes des patients atteints de SEP, les scientifiques estiment qu’ils pourraient jouer un rôle dans les réactions inflammatoires au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

Dans l’attente de nouvelles recherches sur le bosentan, l’équipe de la VUB coordonne une étude de deux ans menée par des chercheurs flamands et néerlandais sur des patients atteints de SEP progressive traités avec la fluoxétine, un antidépresseur bien connu.

Tracleer : est un médicament dont le principe actif est le bosentan. Il se présente sous la forme de comprimés pelliculés orange et blanc (ronds: 62,5 mg, ovales: 125 mg) et de comprimés dispersibles (32 mg) en forme de trèfle et de couleur jaune pâle. Utilisé pour le traitement de patients souffrant d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) de classe III afin d’améliorer leur capacité d’effort (l’aptitude à exercer une activité physique) et leurs symptômes. L’HTAP est une pression sanguine anormalement élevée dans les artères des
poumons. Utilisé aussi dans la Sclérodermie.

Novembre 2014

Lettre aux professionnels de Santé

Interférons bêta : risque de microangiopathie thrombotique et de syndrome néphrotique

Résumé :
Des cas de microangiopathie thrombotique (MAT) incluant des cas de décès, ont été rapportés au cours du traitement de la sclérose en plaques par des médicaments contenant de l’interféron bêta. La plupart des cas de MAT se sont présentés sous la forme de purpura thrombocytopénique ou de syndrome hémolytique et urémique.
Des cas de syndrome néphrotique avec différentes néphropathies sous-jacentes ont été également rapportés.
La MAT et le syndrome néphrotique peuvent se manifester après plusieurs semaines, voire après plusieurs années de traitement par interféron bêta.
Une attention particulière doit être portée sur tout signe pouvant faire suspecter la survenue d’une MAT ou d’un syndrome néphrotique dont la prise en charge doit être immédiate, conformément aux recommandations données.

Recommandations : MAT arrêt immédiat, échanges plasmatiques.

L’évaluation n’a pas pu exclure la possibilité d’un lien de causalité entre l’interféron bêta et un syndrome néphrotique ou une MAT.

Commentaire : accident rare, pas de preuve de corrélation certaine entre le traitement et la maladie mais causalité non exclue. Le risque thérapeutique de cette famille de traitement est très faible.

Octobre 2014

Tysabri
Traitement le plus efficace de la SEP, son problème reste la possibilité de de LEMP (cf dossier sur le site)

L incidence de la LEMP reste de 3,73 patients pour 1000
Trois facteurs sont associés à un risque accru de lemp avec Tysabri
• la présence d’anticorps anti virus JC
• la durée du traitement par Tysabri en particulier au-delà de 2 ans
• un traitement antérieur par immunosuppresseur.

Une analyse des anticorps contre le virus JC permet d’évaluer le risque.
Il est recommandé de détecter les anticoprs anti-virus JC dans le serum avant d’instaurer le traitement par Tysabri.
Les patients présentant un résultat négatif à l’analyse des anticoprs anti virus JC peuivent néanmoins présenter un risque de survenue de Lemp en raison d’une infection à virus JC récente ou d’un résultat faussement négatif
Un contrôle tous les 6 mois des taux est conseillé
La surveillance sera poursuivie 6 mois après l’arrêt du Tysabri .

Septembre 2014

Analyse du groupe de patients suivis par un neurologue.

345 dossiers toutes formes : RR, SP,RRSP, PP, SCI, SRI, myélite

85 hommes 260 femmes 3,27 femmes pour un homme
Le nombre de femme est passé de deux femmes pour un homme à plus de trois femmes pour un homme à cause du tabagisme

Moyenne âge début 36,24 ans mini 13 ans, max 70 ans
L’âge moyen de début est élevé de façon surprenante

Année moyenne de naissance 1963 extrèmes 1933/1997
Année moyenne de début 1999 extrèmes 1947/2014

Nombre moyen de poussée 4,22 extrèmes 0/22

Nombre de poussée la dernière année moyenne 0,31

EDSS moyen 2012 2,5
EDSS moyen 2013 2,61
EDSS moyen 2014 2,61

Age moyen 50,68

Patients gilénya : 85 patients

Moyenne poussée/année précédent le traitement 1,16
Moyenne poussée/année sous Gilénya 14 poussées soit 0,11 poussé/année
EDSS moyen avant traitement 2,63
Nombre moyen de mois de traitement 17,85
EDSS moyen actuel 2,44

Sous Gilénya la fréquence des poussées passe de 1,16 p/a chez les patients passant au Gilénya à 0,11 sous Gilénya. L’amélioration est aussi considérable par rapport à la prise en charge conventionnelle tous traitements et formes confondues de 0,31 p/a à 0,11 p/a.
La mise sous Gilénya est trois fois plus efficace que la moyenne de tous les autres traitements.

8 des 85 patients sont passés en forme progressive, 7 avaient avant traitement un EDSS entre 4,5 et 6,5, un seul avait 2.0 (EDSS moyen 5,06 depuis le passage en forme progressive 5,62)
Le risque de passage en forme progressive est directement lié au stade de l’EDSS.

Août 2014

Pourquoi apparaît une SEP

Le système HLA est un ensemble de gènes qui s’expriment sous la forme d’antigènes à la surface de la plupart des cellules de l’organisme et qui permettent à chaque individu de reconnaître ses propres cellules ou, en d’autres termes, de différencier “ le soi ” du “ non-soi ”.

L’antigène leucocytaire humain (HLA) DRB1 * 1501 a toujours été associé à la sclérose en plaques (MS) dans presque toutes les populations testées. Cela souligne une présentation de l’antigène spécifique comme le mécanisme pathogène mais cela n’explique pas totalement l’association de la maladie.

Insuffisance en vitamine D : Des suppléments de vitamines D, essentiellement sous forme de préparations multivitaminées, ont aussi un effet protecteur en diminuant le risque de développer une SEP de 40% environ

Tabagisme : Le risque de développer la maladie est deux fois plus grand chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Un risque augmenté de 30%, toujours statistiquement significatif, a été observé dans une population britannique en comparant 201 patients SEP et 1913 contrôles. Une méta-analyse des 6 études les plus représentatives et les plus solides sur le plan méthodologique conclut à un risque de développer une SEP, de 21 à 51% plus élevé chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs. Une toute dernière étude publiée en septembre 2009 confirmait un risque augmenté de 40% chez les fumeuses, de 80%  chez les fumeurs, et corrélée à la dose cumulée d’années-paquets. Il faut une abstinence de 5 ans pour retrouver un risque identique à celui des non-fumeurs.

Virus EBV : Les mêmes problèmes d’interprétation d’une possible origine virale sont rencontrés avec le virus EBV. Pratiquement 100% des patients SEP sont séropositifs pour ce virus en comparaison de 90% de la population générale. Toutefois, un taux élevé d’anticorps entre l’antigène nucléaire n°1 du virus EBV (EBNA -1) est un facteur de risque de développer une SEP selon plusieurs études longitudinales. Ces anticorps apparaissent des semaines ou des mois après l’infection, et persistent indéfiniment. Des titres élevés sont un bon marqueur de l’immunité cellulaire contre le virus.

Une étude récente a dès lors analysé les deux facteurs de risque biologiques que sont l’allèle HLA-DRB1* 1501 et le titre d’anticorps anti-EBNA – 1 chez la femme, et a montré, en comparant 148 femmes souffrant de SEP et 296 contrôles, qu’il s’agissait bien de deux facteurs indépendants, aux effets cumulatifs. Une femme porteuse de l’allèle DRB1*1501 et ayant des titres d’anticorps > 1/320 avait un risque de développer la maladie 9,7 fois supérieur à une femme DRB1*1501 négative avec un titre d’anticorps < 1/80.

Dossier de mois de Juillet 2014

Faut-il poursuivre un traitement de fond dans les formes progressives de la SEP.

Les traitements de fond sont inefficaces lorsqu’ils sont administrés à cette phase de la maladie mais ils empêchent les poussées surajoutées. Lors d’un arrêt du traitement de fonc chez ces patients, environ 7 % des patients ont présenté de nouveau une poussée de la maladie ou une réactivation inflammatoire en IRM. Chez 90 % des patients, l’arrêt peut être proposé sous couvert d’une surveillance clinique et radiologique, le risque de réactivation inflammatoire de la maladie étant plus important. Ce pourcentage est élevé et proche de l’évolution naturelle chez des patients dont la SEP est ancienne.

En pratique il semble important de poursuivre des traitements de fond au long cours même lors de passage en forme progressive sous réserve que ce traitement ait un risque thérapeutique infime ce qui est le cas des interférons et de la Copaxone.

Le risque de poussée étant principal en début de maladie un traitement précoce se justifie, actuellement il existe une escalade thérapeutique mais le plus logique serait en premier un traitement très puissant avec au fil du temps une « desescalade ». Nous verrons dans le futur si cette idée progresse.

Dossier du Mois de Juin

Laquinimod:

Les différents mécanismes d’action éclairent les résultats obtenus enIRM non conventionnelle montrant l’effet protecteur du laquinimod sur la substance blanche et la substance grise en transfert de magnétisation.
La relation entre les poussées et le handicap reste contreversée. Une analyse complémentaire des études ALLEGRO et BRAVO a eu pour principal objectif de déterminer si l’efficacité du laquinimod sur le handicap est conditionnée par la réduction du nombre de poussées. Les auteurs ont analysé la progression du handicap dans des sous-groupes de patients ayant présenté ou non des rechutes au cours de ces études de phase III d’une durée de 24 mois. Les résultats montrent que la majorité des patients ayant présenté une progression confirmée du handicap ont également présenté des poussées, mais certains patients des 2 groupes placebo et laquinimod avec une progression confirmée du handicap n’ont pas présenté de poussées.
Les résultats des études de phase III ALLEGRO et BRAVO ont montré une réduction du risque de progression du handicap d’une amplitude plus importante que celle du risque de poussées. Les résultats poolés des 2 études montrent que le risque attendu de progression du handicap en fonction du nombre de poussée est nettement diminué sous Laquinimod . Ces résultats montrent que l’impact du laquinimod sur le risque de progression du handicap n’est que partiellement expliqué par son effet sur la prévention des poussées et pourrait être lié à son action neuro protectrice.

Dossier du Mois de Juin 2014

Tecfidera est indiqué dans le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques de forme rémittente récurrente
La dose initiale est de 120 mg deux fois par jour. Après 7 de traitement, la dose sera augmentée pour atteindre la dose recommandée de 240 mg deux fois par jour.

Une réduction temporaire de la dose à 120 mg deux fois par jour peut permettre de réduire la fréquence des bouffées congestives et des effets indésirables gastro-intestinaux. Il convient de revenir à la dose recommandée de 240 mg par jour au cours du mois suivant.
Ce traitement n’a pas été étudié chez l’adolescent et l’enfant de moins de 10 ans.

Sous traitement, le taux de lymphocytes peut baisser, avant traitement faire une biologie avec hémogramme puis tous les 6 mois. La fonction rénale et la fonction hépatique peut être modifiée mais les conséquences n’en sont pas connues.

34% des patients sous Tecfidera ont présenté des bouffées congestives. Pour la majorité des patients présentant des bouffées congestives. Pour la majorité des patients présentant des bouffées congestives, ces dernières étaient de sévérité moyenne ou modérée.

3 patients sur 2560 ont présenté des bouffées congestives graves probablement dues à une hypersensibilité et ont entraîné une hospitalisation.

Les infections et les infections graves sont en nombre similaire sous placebo et Tecfidera même si le taux de lymphocytes est bas. En cas d’infection grave l’arrêt du traitement devra être considéré et les patients présentant une infection grave ne devront commencer le traitement qu’après guérison de l’infection.

On ne sait pas si le traitement réduit l’efficacité des vaccins. Pas de risque d’interaction médicamenteuse. Mais aucune association étudiée entre immuno suppresseur. L’association à l’aspirine ne modifie pas l’efficacité du traitement et diminue les bouffées congestives mais risque potentiel d’association non évalué.

Aucune donnée concernant le risque chez la femme enceinte mais chez l’animal toxicité sur la reproduction, donc a éviter pendant la grossesse, mais aussi pendant l’allaitement.

Les effets secondaires les plus fréquents sont les bouffées congestives et les effets gastro intestinaux.
Plus d’un patient sur 10 : diarrhée, nausées, douleurs abdominales,
Entre un sur 10 et un sur 100 : gastro entérite, lymphopénie, leucopénie, sensation de brulures, bouffée de chaleur, vomissements, dyspepsie, gastrite, troubles gastro intestinaux, prurit, rash, erythème

Pour la biologie, diminution de 30% des lymphocytes.

La population étudiée avait en moyenne, 39 ans, 7 ans de maladie 2.0 d’EDSS, une poussée au moins l’année précédent le début de traitement avec une lésion gado plus.

Le mécanisme d’action du Tefidéra n’est pas entièrement connu. Il augmente l’expression de gènes anti oxydants. Il entraîne une action anti inflammatoire et immuno modulatrice. Le nombre de lymphocytes diminue en moyenne de 30%

L’apparition de la première poussée est de 46% à deux ans sous Placébo et de 27% sous Tecfidera
Le taux annualisé de poussée est de 0 ,36 sous placébo et 0,17 sous Tecfidera
La progression du handicap sur deux ans est de 27% sous Placébo et 16% sous Tecfidera
Diminution de 85% des lésions T2 et 90% des lésions gado+

Dossier mois d’Avril

BG 12

Le diméthyl-fumarate (BG-12) fait partie des nouveaux traitements oraux essayés dans les formes rémittentes-récurrentes de SEP (SEP-RR). Il s’agit d’un composé dont le mécanisme d’action porte sur l’activation de la voie du facteur transcriptionnel Nrf2 (nuclear factor erythroid-derived 2), qui empêcherait la mort neuronale induite par le stress oxydatif, protégerait la barrière hématoencéphalique et permettrait de préserver la myéline. Deux études de phase III ont testé ce traitement dans les formes RR contre placebo ; les résultats ont déjà été publiés. Ces données confirment l’efficacité de ce traitement, avec une réduction significative du taux annualisé de poussées à 2 ans et de la progression du handicap physique persistant évalué à 2 ans

Les résultats à l’IRM sont également encourageants, avec une diminution significative de 92 % des prises de contraste et une diminution de 80 à 81 % de l’apparition de nouvelles lésions en T2 (ou élargissement de lésions T2 préexistantes) à 2 ans par rapport au groupe placebo.

Les données de suivi à 4 ans du BG-12 indiquent que ce traitement reste efficace, à partir des résultats de l’analyse de l’IRM seule (poster 1004). Les effets indésirables sont principalement des flushs, des douleurs abdominales, des infections non graves (urinaires ou des voies aériennes supérieures). Un cancer a été diagnostiqué dans 1,2 % des cas dans le groupe des patients traités par BG-12 2 fois par jour, et dans 1 % des cas dans le groupe des patients traités 3 fois par jour – cancers du sein, mélanome, carcinomes avec localisation cervicale, pulmonaire, rénale, cancer des glandes salivaires et de la thyroïde pour les patients exposés pendant au moins 4 ans.

survenue de 5 LEMP sous BG-12 chez des patients traités pour un psoriasis.

Dossier de mois de février 2014

Rebonds après l’introduction du fingolimod en relais du natalizumab.
En cas d’échappement de l’efficacité thérapeutique du Tysabri ou de sérologie JC positive avec traitement prolongé, le passage à un autre traitement se justifie. Le retour à un traitement immuno modulateur n’est pas justifié et actuellement les neurologues et les patients se tournent logiquement vers le Gilénya.

En comparant les patients débutant le Gilénya soit d’emblée soit après interféron soit après Tysabri, il n’y a pas plus de rebond mais il existe une augmentation du nombre de poussées lors des 3 premiers mois de Gilénya en relais du Tysabri ainsi que le montrent des études rétrospectives. En revanche une fenêtre de 4 mois augmente elle aussi le nombre de poussées.

L’arrêt du natalizumab pose plusieurs problèmes, les résultats montrent notamment qu’un délai inférieur à 3 mois permet de réduire la proportion de patients présentant une reprise de l’activité clinique. Celle-ci est observée chez 50 % des patients au cours de la première année qui suit l’arrêt du natalizumab.

Le Dossier du Mois : Janvier 2014

Premier évènement démyélinisant

Appelé syndrome cliniquement isolé, il s’agit du premier épisode clinique de la maladie qui évoque une maladie inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central.
L’ important est d’une part d’affirmer au mieux le diagnostic en se servant de la clinique, du résultat des IRM cérébrale et médullaire, plus rarement des potentiels évoqués et assez souvent de la ponction lombaire.

Ensuite il faut chercher des signes cliniques ou radiologiques qui permettent d’affirmer une dissémination dans le temps et l’espace.

Tous les signes cliniques de la SEP sont possibles, une fois sur quatre une névrite optique, une fois sur deux une atteinte sensitive et/ou motrice des membres, une fois sur quatre une atteinte multiple.

Pour l’IRM cérébrale, une sur trois est normale, une sur trois présentent des hypersignaux, une sur trois présente des prises de contraste.
Une IRM médullaire sur trois est anormale.

Sachant que le risque d’une deuxième poussée est proche de 50% dans les deux ans et que dans un cas sur trois un évènement antérieur peut être retrouvé à posteriori, quels sont les éléments prédictifs qui vont permettrent de faire penser à une évolution.

La présentation clinique n’est pas prédictive de l’évolution, en revanche les résultats de l’IRM sont majeurs, car plus les signes IRM sont nombreux plus le risque évolutif est grand. Une anomalie de la PL double le risque évolutif.

En pratique il faut chez ces patients à risque proposer un traitement immuno modulateur.

Dossier médical Décembre 2013

Syndrome hémophagocytaire

Il s’agit d’un trouble de l’immunité qui entraîne une réaction inflammatoire très sévère touchant tous les organes. Sa cause est mal connue et qui donne de la fèvre, une fatigue, une grosse rate, une atteinte de la prise de sang. Y penser est facile car en l’absence de diagnostic précoce le pronostic est grave.

Il existe une prédisposition génétique et il survient lors de certains cancers, d’infections, de la maladie de l’immunité (lupus).

Deux cas viennent d’être décrits chez des patients sous Gilénya. Même si le risque global d’infection n’est pas augmenté, il s’agit d’un risque certes infime (88000 patients dans le monde) mais devant être connu. Les patients sous Gilénya doivent contacter leur neurologue en cas de troubles d’allure infectieux, ce qui parait évident !!

Le Dossier du Mois : Novembre 2013

Irrigation trans anale chez les patients atteints de SEP

Des troubles sévères du transit existent parfois dans la sclérose en plaques. Un bon moyen pour soulager les patients est l’irrigation transanale. Non seulement elle améliore les troubles liés au mauvais transit mais a un retentissement très positif sur l’état général.

Le score de constipation est bien évidemment amélioré
Mais aussi le score d’incontinence urinaire
Ainsi que les scores de qualité de vie dans un cas sur deux

Il existe des équipements simples comme le Peristeen d’apprentissage rapide comportant une sonde, un ballonnet permettant l étanchéité t d’apprentissage rapide soit par le
Patient s’il le peut soit par le personnel médical.

Le Dossier du Mois : octobre 2013

Névrite optique isolée : ce signe pouvant être le premier signe d’une SEP, lorsqu’il est isolé ce syndrome cliniquement isolé est un facteur de risque. Environ 40% des névrites optiques vont évoluer vers une SEP, le risque est de 60% si il existe des hypersignaux sur la première IRM contre 20 % si la première IRM est normale. A retenir que si le premier signe de la SEP est une NORB le pronostic à distance est serait le plus souvent favorable.

En cas de Névrite optique isolée et dont l’IRM cérébrale est normale, il faut faire une IRM médullaire car il peut s’agir d’une maladie de Devic.

Une NORB isolée avec IRM normale ne justifie pas la mise sous traitement de fond. En revanche si l’IRM cérébrale montre des hypersignaux et des prises de contraste, le risque d’évolution vers une SEP avérée de ce qui est un syndrome cliniquement isolé est important et justifie la mise sous Immuno modulateur

Le Dossier du Mois : septembre 2013

Sur 59 patients ayant débutés le Gylénia, 39 patients sous Gilénya ont atteints un an de traitement. 28 femmes et onze hommes
Taux annualisé de poussée 1.18 l’année avant traitement, 0.05 sous Gilénya, soit 2 poussées sur 39 patients

EDSS moyen 2.95 avant traitement, 2.53 après un an
EDSS stable chez 20 patients, 6 ont aggravé l’EDSS de 0.5 à 1.0
EDSS diminué chez 13 patients de 0.5 à 3.0

30 patients ont eu une IRM cérébrale et/ou médullaire (41 IRM )
Identiques chez 22 patients, 8 patients ont un ou deux hypersignaux en plus
Une seule prise de contraste.

En pratique bonne tolérance, effondrement du risque de poussée, très bonne stabilisation des IRM, amélioration de l’EDSS moyen.

Dossier du mois de juillet 2013

Critères diagnostiques de la SEP 2010

Deux poussées séparées dans le temps touchant deux territoires différents du SNC et IRM
Typique de SEP

Deux poussées séparées dans le temps touchant le même territoire du SNC, l’IRM doit alors prouver la dissémination spatiale des lésions.

Une poussée touchant plusieurs territoires , l’IRM devant alors prouver la dissémination temporelle. Une poussée dans un territoire, l’IRM devant prouver alors la dissémination temporelle et spatiale.

 

Critères IRM de dissémination spatiale

Une lésion asymptomatique dans deux lésions sur quatre qui sont
Sous tentorielle
Juxta corticale
Périventriculaire
Moelle épinière

Critères de dissémination temporelle

Association sur une même IRM d’une lésion asymptomatique réhaussée au gadolinium et d’une lésions asymptomatique non rehaussée

Et/ou un nouvel hypersignal T2 ou d’une lésion rehaussée par le Gadolinium en comparaison d’une IRM antérieure

Syndrome cliniquement isolé : SCI ils peuvent être utilisés comme critères diagnostic s’ils surviennent avant 50 ans : en particulier.
Névrite optique
Myélite inflammatoire
Atteinte de la fosse postérieure : souvent ophtalmoplégie
(tous ces tableaux sont décrits sur le site)

Dossier du Mois Juin 2013 : TRAITEMENTS DES POUSSÉES

Le traitement des poussées fait appel à la cortisone :  1 gramme par jour de méthyl-prednisolone injectable pendant 3 à  5 jours. Parfois un traitement relais par la bouche peut se justifier : cure de 15 à 20 jours de Prednisone. La Cortisone au long cours n’a pas d’intérêt, elle ne protège pas contre les poussées et entraîne (fonte musculaire, ostéoporose, prise de poids).

TRAITEMENTS DES FORMES A POUSSÉES (REMITENTES)
Les traitements de premières lignes sont les Interférons et Copaxone : ce sont les 5 traitements les plus employés.
Il existe 4 interférons : leur efficacité est assez similaire. Indication pour les formes à poussée, deux d’entre eux Extavia et Bétaféron ont aussi l’indication pour les formes remittentes-progressives. Avonex et Rebif pour les formes rémittentes.  Diminution de la fréquence des poussées  et diminue l’aggravation des signes IRM. Ils s’agit des interférons Béta et de la Copaxone : ce sont les 5 traitements les plus employés. Dits de première ligne.
Les immuno-modulateurs tempèrent les excès du système immunitaire et limitent l’atteinte inflammatoire de la myéline. : les interférons bêta    jouent un rôle  dans le contrôle de la réaction inflammatoire. Leur efficacité dans la SEP consiste en une diminution de la fréquence des poussées et à un moindre degré, de l’atteinte radiologique, des plaques actives et du risque de progression du handicap. Ils sont responsables d’effets secondaires de type fièvre et courbatures mais leur danger est quasi inexistant ce qui en fait les traitements de base. La Copaxone a un mécanisme différent, il s’agit d’un « leurre » immunologique. C’est la première fois que l’évolution de la maladie se trouve modifié par une thérapeutique.

Tous ces traitements sont administrés par injections, soit par voie intra-musculaire, soit par voie sous-cutanée.  
Les interférons sont des protéines naturelles immuno-modulatrices et antivirales, les cellules de patients atteints de SEP sont déficientes en interféron béta et leur production en grande série est possible.
Au fil du temps les indications ont évolué avant tout vers une prescription de plus en plus précoce du traitement, retardant indiscutablement la deuxième poussée et le passage à une forme avérée.

Patients répondeurs : Un première réponse pour des patients traités à la Copaxone : l’association de deux gènes (GBP1 et SLC16A7) est  prédictive d’une bonne réponse à 97% (il ne s’agit que d’un premier pas sans conséquence pratique actuelle).

D’autre part il a été démontré que la présence de certains gènes est corrélée à un risque important de développer des anticorps neutralisants.
Interférons et grossesse : pour l’instant les études n’ont pas montré d’augmentation du risque de fausse couche ou de malformation lorsque le traitement est poursuivi pendant la grossesse.
Anticorps anti interférons : ils peuvent apparaître après quelques années de traitement puis disparaître. Ils devraient en théorie rendrent le traitement inefficace, mais actuellement aucune certitude. Leur dosage n’est donc pas pour  l’instant une pratique usuelle. Malgré tout des recommandations ont été faites : dosage à 12 et 24 mois, en cas de taux très élevés après un deuxième contrôle changement de traitement conseillé.
Malheureusement il n’existe pas d’efficacité des interférons dans la forme primaire progressive. Aucune différence significative n’a été démontrée entre les interférons et la Copaxone ni sur le critère IRM ni sur le nombre de prise de contraste ni sur le nombre annuel de poussée.
Un traitement de deuxième ligne est désormais commercialisé, le Gilénya est le nom commercial du Fingolimod ( FTY720) qui est le premier traitement de fond oral de la SEP avec une AMM  (Autorisation de mise sur le marché) obtenue le 18 mars 2011. Il s’agit d’un ligand des récepteurs à la Sphingosine 1Phosphate (S1P) provoquant la captation des lymphocytes qui ne peuvent plus pénétrer dans le cerveau.
Ce produit a un effet neuroprotecteur possible (démontré chez l’animal) et son efficacité importante  se maintient dans le temps. Classé comme immunosuppresseur il s’agit en fait d’un modulateur des récepteurs à la S1P qui bloque les récepteurs présents à la surface des lymphocytes T  qui se retrouvent ainsi bloqués dans les ganglions lymphatiques. Il faut savoir que seuls 10 à 15 % des lymphocytes sont circulants. Les lymphocytes circulants qui produisent une cytokine pro inflammatoire (rôle majeur de la SEP) sont ainsi rendus inopérants tandis que les lymphocytes T Effecteurs Mémoires (TEM) sont épargnés. Ce sont les lymphocytes TEM qui gardent en mémoire la défense contre les infections connus : immunisation. Il n’y a donc pas d’augmentation important du risque infectieux.
Les indications sont :

•         Patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement par interféron bêta. Les patients doivent avoir présenté au moins une poussée au cours de l’année précédente alors qu’ils étaient sous traitement de fond et doivent présenter au moins 9 lésions hyper intenses en T2 à l’IRM cérébrale ou au moins une lésion rehaussée après injection de Gadolinium. Un « non-répondeur » peut également être défini comme un patient dont le taux de poussées n’a pas changé ou a augmenté par rapport à l’année précédente ou qui continue à présenter des poussées sévères.
ou

•         Patients présentant une sclérose en plaquesrémittente-récurrente sévère et d’évolution rapide, définie par 2 poussées invalidantes ou plus au cours d’une année, associées à une ou plusieurs lésion(s) rehaussée(s) après injection de Gadolinium sur l’IRM cérébrale ou une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à l’IRM antérieure récente.

Les objectifs primaires des 2 études pivotales étaient représentés par le taux annualisé de poussées (fréquence des poussées durant l’année d’étude). Les objectifs secondaires concernaient les effets des traitements sur l’IRM et la progression du handicap. Diminution de plus de 50% de la fréquence annuelle de poussées et de 70% de patient sans poussée, réduction de 30% de la progression du handicap.
Les effets secondaires graves étaient rares : varicelle disséminée, encéphalite herpétique. D’autres effets secondaires étaient rares : bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, hypertension, œdème maculaire, cancer cutané, élévation des transaminases. C’est le premier médicament oral qui peut ralentir la progression du handicap et réduire la fréquence et la gravité des symptômes de la SEP, offrant aux patients une alternative aux thérapies actuellement disponibles injectables.  Il existe un bénéfice avec Fingolimod contre placebo et contre l’interféron bêta, sur la réduction des taux de poussées, Les patients doivent être surveillés en cas de bradycardie lors de la première prise , risque infectieux possible, oédème maculaire. Une évaluation ophtalmologique est recommandée 3 ou 4 mois après l’initiation du traitement. Les réactions indésirables les plus fréquentes rapportées par les patients prenant Fingolimod dans les essais cliniques sont des maux de tête, un état grippal, la diarrhée, les D’autres essais cliniques de Fingolimod sont en cours, dont un impliquant des SEP progressive primaire, ainsi qu’un essai vaccinal sur la grippe saisonnière et le tétanos permettant de mieux appréhender la réponse immunitaire vaccinale associée au Fingolimod.
L’avantage d’une prise orale est évident. Cette alternative  par voie orale va être un réel atout.  La FDA a approuvé le Fingolimod de façon très ouverte, en France l’indication sera l’échec des interférons. Si le faible risque thérapeutique se confirme, une prescription en première intention serait logique sous réserve d’un accord des autorités de santé.

Pour les formes très actives de la maladie il existe le TYSABRI.
Indication pour les formes actives de SEP et n’ayant pas répondu à un traitement par interféron  ou sévère et d’évolution rapide. Les critères d’instauration sont ensuite liés à l’IRM. Le Tysabri se fixant aux molécules d’adhésion qui existent à la surfaces des leucocytes il va empêcher la migration de ceux-ci à travers la barrière hémato encéphalique. Il ne doit être prescrit qu’en monothérapie. Le bilan avant mise en route doit éliminer une tuberculose, un sida, une  atteinte hépatique

Le patient doit être suivi mensuellement lors de sa perfusion mensuelle de 300 mg en intraveineux. Les effets secondaires ou allergiques sont rares.

L’efficacité du traitement est remarquable avec une réduction moyenne de 81% des poussées, un score EDSS stable dans 88% et seuls 5% présentent encore une prise de contraste. le Tysabri a permis d’obtenir une disparition apparente mais transitoire chez 37 % des patients.

Il faut gérer le   risque lié à l’utilisation de ces produits :leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) sous natalizumab . La possibilité désormais de savoir si les patients ont eu un contact avec le virus JC a changé considérablement le risque thérapeutique. Il est quasi nul pour les parents JC positif, augmente s’ils sont JC positifs, augmentent avec la durée du traitement et avec les antécédents éventuels de traitement immuno suppresseurs.

Il n’y a pas eu de problème pour les nouveaux nés en cas de grossesse  sous Tysabri. Ces grossesses n’étaient pas prévues
Effet plus important au cours de la deuxième année de traitement, effet positif beaucoup plus marqué dans les formes sévères, pour la première fois avec un traitement une amélioration du handicap

Les résultats montrent une nette réduction de l’activité inflammatoire de la maladie durant le traitement, mais une reprise de cette activité entre 3 et 6 mois après l’arrêt du traitement (beaucoup moins de poussées et de prises de contraste pendant le traitement).

L’arrêt du tysabri entraîne une reprise d’activité clinique et radiologique. Ce traitement est associé à une réduction de 68 % du nombre de poussées à deux ans et une diminution de moitié de la progression du handicap. Il s’agit d’une avancée majeure dans le traitement de la sep. Mais en raison du risque potentiel de lemp dont le risque augmente avec la durée de traitement et l’existence d’anticorps antivirus JC , le traitement doit parfois être cessé. Le délai moyen de la reprise d’activité clinique se situe entre trois et six mois mais environ 50 % des patients restent asymptomatiques pendant cette période, il est usuel actuellement d’utiliser en relais un interféron ou la côte.

La Mitoxantrone est employée pour les formes très agressives de la maladie, N’a pas le même risque oncogène mais une cardio-toxicité. Les résultats d’un essai contrôlé dans des formes très évolutives de SEP ont démontré sa capacité à arrêter le processus inflammatoire sur l’IRM et à réduire de 80% la survenue de poussées avec en conséquence une amélioration du handicap sur une période de six mois.

Traitement des formes progressives
Aucun traitement « officiel » pour la progression du handicap n’existe pour les formes primaires progressives et secondairement progressives. Mais des essais sont en cours.
Pour les interférons, il existe un effet positif dans les formes secondairement progressives de ce type de traitement mais uniquement pour les maladies assez récentes et pour lesquelles existe des signes inflammatoires (poussées et prises de contraste) .
Pour les formes primaires progressives les interférons n’ont pas d’efficacité apparente mais à long terme, 5 ans, il existe un bénéfice modeste.

Pour la Copaxone, aucun bénéfice sauf chez l’homme à déficit de progression rapide.
L’Endoxan est utilisé depuis longtemps avec de nombreuses études discordantes anciennes et de petites tailles. Depuis peu plusieurs études confirment une efficacité certaine avec presque 80% de stabilisation à un an pour les formes secondairement progressives et 70% pour les formes primaires progressives.
Le protocole est 600 à 700 mg/m2 associé ou non avec de la cortisone, perfusion mensuelle la première année puis bimestrielle la seconde. Les effets secondaires sont les cystites hémorragiques (4,5%), le risque de cancer de la vessie (0,7%).

La Mitoxantrone est efficace pour les formes RR mais aussi pour les formes SP (secondairement progressives), l’indication étant des patients ayant présenté 2 poussées avec séquelles au cours des 12 derniers mois et une nouvelle lésion rehaussée par le Gadolinium sur une IRM de moins de 3 mois
Le Méthotrexate et l’Imurel n’ont pas montré d’efficacité statistique positive.

Les anticorps monoclonaux : le Rituximab, anticorps monoclonal sélectif, a démontré son efficacité dans les scléroses en plaques à poussée et a été essayé sur les formes progressives aucune différence n’a pu être mis en évidence entre les patients traités et non traités. Seuls les patients âgés de moins de 50 ans ont vu une diminution de la progression du handicap. D’autres anticorps monoclonaux ou ont été essayé ou sont en phase d’essai sans résultat positif pour l’instant
Le Gilenya par voie orale qui est désormais utilisé dans les formes RR est actuellement en cours d’évaluation chez les patients atteints de fond sclérosent en plaques primaires progressives

Le Dossier du Mois : Avril 2013

Affection Longue Durée

La sclérose en plaques ouvre droit le plus souvent au statut d’affection de longue durée :les consultations, examens complémentaires, rééducation sont ainsi pris en charge à100% au tarif de la caisse primaire. La demande de mise en ALD est faite par le médecin traitant et pas par le neurologue. Dans ce statut toute pathologie autre que la SEP n’est pas prise en charge à 100%. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la caisse primaire.

En savoir plus sur les ALD avec protocole de soins :
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/les-affections-de-longue-duree/le-protocole-de-soins/le-protocole-de-soins-en-pratique/qu-est-ce-que-le-protocole-de-soins.php

Votre complémentaire santé :
Attention, si vous êtes en ALD, seuls les soins en lien avec votre pathologie sont prisen charge à 100%. Avoir une complémentaire santé reste essentiel. Si vous avez des difficultés financières, vous pouvez, en fonction de vos revenus, bénéficier d’une aide financière pour régler votre complémentaire santé. Sur ameli.fr (http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-etcomplementaires-sante/aide-a-l-acquisition-d-une-complementaire-sante/objectifet-avantages-de-l-acs.php) un simulateur vous permet de savoir si vous pouvez en bénéficier.

La reprise du travail :
Si vous êtes en ALD il est possible de reprendre le travail à temps partiel, si vous n’êtes pas capable médicalement d’assumer votre travail à temps plein. Ce temps partiel peut être prolongé. Le patient touche alors une part de salaire lié à son pourcentage de travail et des indemnités journalières au pourcentage d’arrêt.

Lien : vos droits et démarches en cas d’arrêt de travail sur le site ameli
http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-medicale/vous-etesen-
arret-de-travail-pour-maladie/vos-demarches-et-formalites.php

Informations sur le mi-temps thérapeutique :http://www.ameli.fr/assures/droits-etdemarches/par-situation-medicale/vous-etes-en-arret-de-travail-pour-maladie/lareprise-du-travail.php

L’invalidité :
Par la suite si l’arrêt de travail se prolonge et si l’état médical le justifie, l’Assurance Maladie peut verser une pension d’invalidité, qui a pour objet de compenser la perte de salaire qui résulte de la réduction de la capacité de travail. Dans ce cas, les indemnités journalières sont transformées en rente. Attention, il ne faut pas confondre invalidité sécurité sociale et invalidité maison du handicap (Ex Cotorep).

Il existe plusieurs catégories et montants de pension d’invalidité :
-1ère catégorie : si le patient peut exercer une activité professionnelle
-2ème catégorie : si le patient ne peut plus exercer votre travail
-3ème catégorie : si le patient a besoin de l’aide d’une tierce personne pour effectuer les actes de la vie courante Important : La pension d’invalidité est attribuée à titre temporaire. Elle peut être révisée en fonction de l’état de santé et la capacité à travailler.

Les montants des différentes catégories de pension d’invalidité :
http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-medicale/votre-pension-d-8217-invalidite/montant-et-versement-de-la-pension-d-invalidite.php

Hospitalisation à domicile :
Sur prescription médicale, elle permet d’assurer au domicile des soins médicaux et paramédicaux. Il existe une coordination hospitalière entre le service hospitalier et le médecin traitant. Des aides techniques de type lit médicalisé, matelas anti escarre etc. peuvent être proposées.

Aides fiscales :
En cas d’invalidité à 80%, le patient aura un demi part de l’impôt sur le revenu en plus.
En cas d’emploi d’un salarié à domicile, la moitié des sommes versées dans l’année sera
déduite des impôts dans la limite de 10 000€ d’impôts en moins.

Exonérations des charges patronales :
Elle est totale pour les patients titulaires de la carte invalidité à 80%.

La carte d’invalidité :
Il est possible de bénéficier, sous certaines conditions, d’une carte d’invalidité attribuée en fonction du handicap par la maison départementale des personnes handicapées(MDPH) du lieu de résidence.

Attention : l’attribution d’une pension d’invalidité n’entraîne pas automatiquement la délivrance d’une carte d’invalidité. C’est le handicap qui est pris en compte et non l’incapacité de travailler. La carte d’invalidité donne droit à certains avantages et facilite la vie quotidienne :

– Exonération éventuelle de la redevance télévisuelle ;
– Avantages fiscaux ;
– Réductions de tarifs dans les transports en commun ;
– Places réservées dans les transports en commun ; priorité aux guichets dans les organismes publics, si la carte porte la mention « station debout pénible ».Pour tout renseignement sur la carte d’invalidité et pour en faire la demande, il faut s’adresser à la MDPH ou au centre communal d’action sociale (CCAS) du lieu de résidence. Source : ameli.fr

Le compte ameli :
Pour consulter en temps réel le remboursement de vos soins, le versement des indemnités journalières ou de votre pension d’invalidité, -Pour contacter par mail un conseiller de la CPAM sans vous déplacer (réponse sous 48h)
Lien : https://assure.ameli.fr/PortailAS/appmanager/PortailAS/assure?_somtc=true

Pour tout contact par téléphone avec la CPAM, appeler le 3646 (coût d’un appel local depuis un poste fixe).

Annonce du diagnostic pour vous ou l’un de vos proches (Mars)

Ce site internet contient des informations très complètes sur les connaissances que nous avons de cette maladie, sa clinique, son évolution, ses traitements.
Mais vouloir tout connaître alors que vous venez d’apprendre ce diagnostic ne peut être que source d’angoisse car vous n’aurez pas le recul nécessaire pour analyser les informations.

Ce premier article va vous apporter des informations générales et vous guidez dans votre comportement face à la maladie. Des mots clés permettront d’accéder à des dossiers plus détaillés.

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire du système nerveux central (moelle et cerveau) . La SEP occupe une place importante car c’est la plus fréquente des maladies neurologiques de l’adulte jeune, ne diminuant pas l’espérance de vie et évoluant sur des dizaines d’années et pouvant être responsable au fil du temps de déficits invalidants.

Petit à petit nous comprenons les phénomènes chimiques et biologiques de cette maladie et depuis quelques années de nombreux traitements apparaissent. Ils ont totalement changé l’évolution et le pronostic de la maladie. Désormais nous pouvons espérer que la plupart d’entre vous seront traités préventivement et ne connaitront pas l’évolution de la maladie.

Actuellement la SEP est considérée comme une maladie auto immune. L’immunité est l’ensemble du système de défense de l’organisme contre les attaques extérieures. Toute intrusion d’organismes étrangers va déclancher des réactions en cascades dont la finalité est de préserver notre intégrité. Malheureusement parfois pour des raisons pour part génétiques et pour part environnementales nous pouvons parfois mettre en route ce type de défense contre notre propre organisme: maladies auto immunes.

Dans la sclérose en plaques certains globules blancs, des lymphocytes T activés, qui circulent dans le sang peuvent passer la barrière hémato encéphalique alors qu’elle devrait être imperméable. Une fois dans le cerveau va se produire une agression en priorité de la myéline du système nerveux central.

Une fibre nerveuse est composée de l’axone, un câble qui permet à distance la transmission de l’influx nerveux et qui appartient au neurone. Ce câble est protégé d’une gaine de myéline qui n’est pas continue mais faite de cellules successives entourant l’axone (imaginer des morceaux de scotch enroulés les uns derrière les autres. Il s’agit de cellules indépendantes de l’axone. Leur destruction met à nu l’axone, perturbe la transmission de l’influx mais ne détruit pas l’axone.

L’atteinte initiale dans la maladie ou premier évènement démyélinisant va permettre soit d’évoquer soit de confirmer le diagnostic de SEP. Il peut s’agir d’une atteinte visuelle, motrice, sensitive ou de la coordination. Les examens accessibles et performants sont les IRM du cerveau et de la moelle, parfois complétés mais pas toujours d’une ponction lombaire.

Par quelques examens annexes, votre neurologue va éliminer les autres maladies qui peuvent ressembler à la sclérose en plaques. Les critères de diagnostics étant posés et votre niveau de trouble (score EDSS) analysé, votre neurologue vous proposera si les troubles de la poussée sont nets un traitement de cortisone le plus souvent par 5 perfusions qui va diminuer la durée des troubles et le risque de séquelles.

Désormais un suivi régulier sera nécessaire. En effet il faut définir selon votre clinique et les résultats de vos examens quel est votre risque de présenter un deuxième évènement neurologique et décider dans ce cas soit une surveillance clinique et IRM ou d’emblée un traitement préventif.

Désormais il existe de nombreux traitements. Classiquement il faut débuter par des immuno modulateurs (les interférons ou la Copaxone) qui stabilisent environ un patient sur deux. En cas d’évolution de la maladie avec d’autres poussées, des traitements plus puissants immuno suppresseurs sélectifs ou anticorps monoclonal sont possibles.

Le risque thérapeutique de ces traitements est très faible par comparaison au bénéfice, en revanche, des effets secondaires pénibles mais sans danger sont souvent présents. Un dialogue avec votre médecin vous apportera les éclaircissements.

Les traitements de fond ne traitent pas les signes cliniques que vous présentez mais ont pour rôle de limiter l’évolution de votre maladie . Classiquement la maladie évolue en deux période, une première faite de poussées partiellement ou totalement régressives puis d’une deuxième phase progressive : moins vous aurez de poussées, moins vous aurez de signes à l’IRM , moins vous aurez de séquelles des poussées et plus vous serez traités avec des traitement de fond, moins alors vous aurez de risque de passer à une forme secondairement progressive.

Dès le premier jour, tous les patients posent les mêmes questions :
Je vais finir en fauteuil ? non désormais le risque diminue considérablement
C’est génétique ? les formes génétiques sont rares mais les gênes sont importants
Pourrais je avoir des enfants ? oui la grossesse est possible

DOSSIER DU MOIS DE FEVRIER 2013

Le terme de coping fait référence à l’ensemble des processus qu’un individu interpose entre lui et un événement éprouvant, afin d’en maîtriser ou diminuer l’impact sur son bien-être physique et psychique

Le coping est défini comme l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux toujours changeants que déploie l’individu pour répondre à des demandes internes et/ou externes spécifiques, évaluées comme très fortes et dépassant ses ressources adaptatives

Face à une situation stressante, l’individu traite l’information et évalue l’événement auquel il y est confronté (traitement cognitif).
Cette analyse prend en compte des variables personnelles liées aux traits de personnalité et aux expériences.
Une fois cette analyse réalisée, le sujet s’organise pour chercher à diminuer ou à faire disparaître le stress en déployant un certain nombre de stratégies.

Ce qui compte pour l’individu, c’est de réduire les effets négatifs du stress, tant au niveau des pensées, que par rapport à des aspects physiologiques à court ou à moyen terme.
Le coping serait donc une fonction du MOI qui aurait comme double tâche celle de s’adapter aux exigences des réalités extérieures et celle de maîtriser les conflits internes permettant à l’individu de s’ajuster à son environnement.

Le coping mis en place par l’individu permettrait une adaptation plus ou moins efficace aux différentes situations jugées stressantes, ils participeraient à la mise en place de comportements adaptatifs.
A la différence des mécanismes de défense, les stratégies de coping peuvent faire l’objet d’un apprentissage, elles sont mobilisées avant les stratégies d’affrontement. Mais toutes deux disposent des mêmes finalités : permettre de s’adapter à une situation délicate en retrouvant un équilibre personnel.

Le coping correspond à un processus que le sujet interpose entre lui et l’environnement. Il présente un caractère dynamique, et peut évoluer en même temps que la situation se modifie. Les stratégies de coping ne sont pas stables, ce qui les différencie des traits de personnalité qui eux, sont invariants.

Les différents travaux effectués sur les mesures de coping s’accordent sur le fait que les stratégies de coping peuvent être répertoriées selon la fonction qu’elles occupent dans la lutte contre le stress.
Dans un coping centré sur la tâche à résoudre l’individu confronté à une situation de stress se mobilise pour analyser le problème, rechercher des informations supplémentaires et tenter de trouver une solution.

Dans un coping centré sur les émotions, le plus urgent est de trouver des moyens pour modérer l’intensité des émotions négatives.
Dans un coping centré sur l’évitement du problème l’individu peut décider de contourner le problème.

Parmi ces stratégies :

– La confrontation représente un certain degré d’hostilité voire d’émotions négatives (ex : s’en prendre à autrui)
– La planification d’une solution au problème.
– La modération de l’impact émotionnel du stress. Ces stratégies ne modifient en rien la perception de la situation, mais permettent au sujet de minimiser les conséquences d’émotions négatives (peur, colère…) intenses.
– La prise de distance décrit les efforts accomplis par l’individu afin de se détacher de la situation stressante, mais aussi d’accepter la situation
– La réévaluation positive permet de prendre en considération les bénéfices de l’expérience stressante indépendamment du résultat.
– L’auto-contrôle permet de modérer ses impulsions et ses propres émotions. Elle correspond à une action centripète, tournée complètement vers soi.
– L’acceptation de la responsabilité consiste à envisager son propre rôle dans l’interaction stressante. Cette part de modestie et d’attribution interne dans le jugement porté sur l’interaction stressante est parfois utile.
– La fuite et l’évitement contournent la situation. Les individus déploient des conduites (qui peuvent devenir addictives) afin de quitter la réalité de la situation stressante.
– La recherche de support social est, semble t-il, un élément très souvent utilisé pour appréhender la dimension stressante d’un événement. Cette stratégie peut en effet recouvrir deux fonctions. Si un individu cherche à rencontrer quelqu’un afin d’obtenir un autre point de vue que le sien, ceci pourra servir à modifier l’analyse du problème.

DOSSIER Janvier 2013

Sclérose en plaques et vaccins

La survenue de certaines maladies infectieuses au cours de sclérose en plaques peut être responsable de complications très importantes aussi bien sur l’état général que sur la sévérité de poussée. Les vaccins actuels sont efficaces mais peuvent parfois être responsable de troubles vaccinaux exceptionnels. L’existence de ce trouble exceptionnel ne doit pas remettre en cause la nécessité de vaccination très efficace sur le plan santé publique. La sclérose en plaques étant une maladie immunologique, les vaccins ont souvent été suspecté de favoriser des poussées, voir même de causer la maladie. Une obligation vaccinale et un risque minimal du risque des vaccins permet le plus souvent une vaccination normale. Si cet événement est le début clinique de la sclérose en plaques, la question est de savoir si le vaccin a été réellement responsable de la maladie. En effet la survenue chez un sujet jeune qui vient d’être vacciné sont deux événements pouvant fort bien survenir sans avoir de lien clinique. Seules les études de population vont pouvoir permettent de répondre à cette question et il a été démontré que les vaccins non vivants sont sans risque spécifique chez un patient porteur d’une sclérose en plaques mêmes s’il est traité par un immuno suppresseur et encore plus par un immuno modulateur. Pour les vaccins vivants, ils seraient potentiellement plus susceptible de favoriser la survenue d’une poussée chez les patients porteurs d’une sep et ce d’autant plus qu’ils sont traités par immunosuppresseur. En reprenant vaccin par vaccin, l’ hépatite B est une maladie gravissime parfaitement contrôlée par la vaccination. Toutes les études convergent vers l’absence de relation de causalité entre le vaccin la survenue d’une chose en plaques ou de l’apparition d’une poussée chez un patient. Il n’y a donc aucune contre-indication à vacciner contre l’hépatite B, De plus chez un patient porteur d’une sept le vaccin antitétanique semble protecteur de la maladie et de plus pas de risque de poussée et peut être associé au vaccin diphtérique et polio. Pour l’instant le vaccin contre la fièvre jaune semble présenter une augmentation de risque de poussée. Il n’a jamais démontré de risque de déclencher une sclérose en plaques. Il faut donc répondre au cas par cas entre risque de poussée et les probabilités d’exposition au virus. Le vaccin de la grippe n’augmente pas le nombre de SEP et n’augmente pas le risque de poussée.

DOSSIER NOVEMBRE 2012

Les formes primaires progressives de sclérose en plaques

Parmi les trois formes de sclérose en plaques 10 à 20 % d’entre elles seraient des formes primaires progressives caractérisées par une progression neurologique du handicap régulière sans à-coups sur une période supérieure ou égale à un an. Ce diagnostic est souvent établi de façon rétrospective, afin d’analyser sur un an l’évolution de la pathologie et ce en l’absence de toute poussée. Cette forme touche autant d’hommes que de femmes et évolue très lentement, la charge lésionnelle médullaire est importante avec une charge lésionnelle cérébrale plus modérée.

L’âge moyen de début est beaucoup plus tardif que pour les formes à poussée puisqu’il est de 40 ans. Malgré l’absence de poussée, il peut exister certaines fluctuations cliniques. La forme de début la plus fréquente est une atteinte médullaire, beaucoup plus rarement une atteinte du cervelet ou du tronc cérébral. L’évolution est lente avec une progression de l’EDSS augmentant de 2,5 en moyenne sur 10 ans. La ponction lombaire montre une protéinorachie un peu élevée et des bandes oligoclonales sont retrouvées dans plus de 80 %. L’I.R.M. cérébrale montre une charge lésionnelle moins importante et des prises de contraste moins importante que dans les formes à poussée.

En revanche l’atteinte médullaire est très fréquente et là encore avec rarement des prises de contraste. Le diagnostic différentiel sera bien entendu une forme à poussée lorsque celles-ci auront été discrètes. Toutes les autres causes de myélites sont des diagnostics différentiels comme l’arthrose cervicale touchant la moelle, les carences en vitamine B12, une infection de type sida, voire même une sclérose latérale primitive. Certaines maladies comme le Gougerot Sjögren peuvent être suspectées. L’absence de bande oligo clonale dans le liquide céphalo-rachidien doit remettre en cause le diagnostic et faire rechercher d’autres diagnostiques différentiels.

Il existe beaucoup moins d’inflammation dans ces formes progressives mais la démyélinisation corticale avec perte axonale est importante. On a souvent évoqué dans ces formes une importante composante dégénérative. Il a également été démontré l’importance des lésions corticales, leur nombre et le volume étant corrélé avec la sévérité de la maladie.

Les formes primaires progressives de SEP se caractérisent outre par leur lente évolution régulière sans poussée, par une atteinte médullaire prédominante, peu de prises de contraste, des atteintes surtout corticales an niveau cérébral avec de l’atrophie et une ponction lombaire caractéristique de SEP.

DOSSIER SEPTEMBRE 2012

Traitement des formes progressives

Aucun traitement « officiel » pour la progression du handicap n’existe pour les formes primaires progressives et secondairement progressives. Mais des essais sont en cours.

Pour les interférons, il existe un effet positif dans les formes secondairement progressives de ce type de traitement mais uniquement pour les maladies assez récentes et pour lesquelles existe des signes inflammatoires (poussées et prises de contraste) .

Pour les formes primaires progressives les interférons n’ont pas d’efficacité apparente mais à long terme, 5 ans, il existe un bénéfice modeste.

Pour la Copaxone, aucun bénéfice sauf chez l’homme à déficit de progression rapide.

L’Endoxan est utilisé depuis longtemps avec de nombreuses études discordantes anciennes et de petites tailles. Depuis peu plusieurs études confirment une efficacité certaine avec presque 80% de stabilisation à un an pour les formes secondairement progressives et 70% pour les formes primaires progressives.

Le protocole est 600 à 700 mg/m2 associé ou non avec de la cortisone, perfusion mensuelle la première année puis bimestrielle la seconde. Les effets secondaires sont les cystites hémorragiques (4,5%), le risque de cancer de la vessie (0,7%).

La Mitoxantrone est efficace pour les formes RR mais aussi pour les formes SP (secondairement progressives), l’indication étant des patients ayant présenté 2 poussées avec séquelles au cours des 12 derniers mois et une nouvelle lésion rehaussée par le Gadolinium sur une IRM de moins de 3 mois

Le Méthotrexate et l’Imurel n’ont pas montré d’efficacité statistique positive.

Les anticorps monoclonaux : le Rituximab, anticorps monoclonal sélectif, a démontré son efficacité dans les scléroses en plaques à poussée et a été essayé sur les formes progressives aucune différence n’a pu être mis en évidence entre les patients traités et non traités. Seuls les patients âgés de moins de 50 ans ont vu une diminution de la progression du handicap. D’autres anticorps monoclonaux ou ont été essayé ou sont en phase d’essai sans résultat positif pour l’instant

Le Gilenya par voie orale qui est désormais utilisé dans les formes RR est actuellement en cours d’évaluation chez les patients atteints de fond sclérosent en plaques primaires progressives

Dossier du premier juillet 2012

Traitement d’un syndrome cliniquement isolé (SCI)

Un SCI est souvent le premier signe d’une forme de SEP RR pouvant être une neuropathie optique, une atteinte du tronc ou un syndrome médullaire. Parfois il s’agit d’emblée d’une atteinte multifocale. Pour affirmer le diagnostic de SEP il faut définir les critères de dissémination spatiale et temporelle clinique et/ou en IRM.
Désormais il est usuel de mettre en route un traitement immuno modulateurs dès le SCI si le patient est considéré à haut risque . Nous savons désormais l’importance des premières années de la maladie sur le pronostic à long terme. Les critères de mauvais pronostics étant l’importance du nombre de poussées les 5 premières années, l’intervalle entre les deux premières poussées, la qualité de la récupération des premières poussées. C’est au cours des premières années que l’activité inflammatoire est la plus importante, d’où le bénéfice majeur de l’activité anti inflammatoire des immunomodulateurs pouvant limiter les lésions axonales irréversibles.
Selon les critères officiels, le traitement immunomodulateur est indiqué dans le traitement des patients ayant présenté un seul évènement démyélinisant, accompagné d’un processus inflammatoire actif, s’il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par cortisone intraveineuse et si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une SEP-CD .
En pratique la situation n’est pas aussi simple car il n’existe aucun critère de certitude d’évolution mais un faisceau d’argument. Il faut se baser sur la charge lésionnelle, les prises de contraste. Il faut en pratique les critères de dissémination dans l’espace : 3 sur quatre (une lésion prenant le gado ou 9 hyperT2, une lésion infratentorielle ou médullaire, une lésion juxta corticale, 3 lésions périventriculaires et les critères de dissémination dans le temps ( soit détection d’un lésion prenant le gado au moins 3 mois après le début de l’évènement ou une lésion nouvelle en T2 en comparaison à l’IRM initiale.
On peut considérer que 10% des patients répondant à ces critères ne vont pas évoluer même s’ils ne sont pas traités. On peut considérer que 90% des patients peuvent tirer un bénéfice à cette prise en charge, d’autant que le risque thérapeutique des traitements de première intention est faible même s’il est contraignant.

A court terme le bénéfice des traitements montre une diminution du taux annuel de poussées, une diminution des lésions prenant le contraste, une diminution de la progression du handicap.
A long terme il est admis désormais qu’un traitement précoce retardait le passage à une forme secondairement progressive.
Les effets secondaires de ce type de traitement sont responsables d’intolérances parfois importantes qui nous font espérer la sortie de nouveaux traitements. Il faut malgré tout que la sécurité d’emploi à long terme est bonne.

Mai

PONCTION LOMBAIRE

La ponction lombaire permet d’étudier le liquide céphalo rachidien (LCR). Cette analyse recherche la présence de cellules : globules rouges (traumatisme lié à l’acte de ponction) globules blancs (absent chez un patient sans maladie neurologique) dosage de la glycémie (taux de sucre) Proteinorachie (quantité de protéines), analyse des différente protéines (immuno électrophorèse).

Les anomalies du LCR dans la SEP sont la présence de quelques lymphocytes, une augmentation modérée de la proteinorachie et surtout des anomalies de l’immuno électrophorèse avec des anomalies des protéines sous formes de quelques pics : Bandes oligoclonales (il s’agit d’un terme d’electrophorèse).

Cette anomalie n’est pas spécifique à la sclérose en plaques, elle peut être retrouvée dans la maladie de Devic, le lupus, le Behçet, la Sarcoïdose, le Lyme etc. Il ne s’agit pas d’un résultat qui permet un diagnostic mais qui apporte un élément de plus dans le raisonnement neurologique.

Jusqu’alors la PL restait un examen utile en cas de syndrome cliniquement isolé pour lequel la dissémination temporo spatiale n’était pas prouvé et elle permet aussi un argument pronostic. Désormais elle ne reste utile que dans les tableaux atypiques.

Avril

complexe majeur d’histocompatibilité (CMH)

Le complexe majeur d’histocompatibilité est en immunologie un système de reconnaissance du soi présent chez la plupart des vertébrés. Les molécules du CMH sont à la surface des cellules présentatrices de l’antigène et qui assurent la présentation de l’antigène aux lymphocytes T afin de les activer. Chez l’homme on parle de système HLA . C’est un ensemble complexe de gènes qui ne peut être identique chez deux individus (sauf vrais jumeaux) étant donné le nombre d’allèles et de configurations possibles.
Résumé : nous possédons tous un code barre qui nous est propre

Les molécules de CMH I sont présentes sur toutes les cellules de l’organisme, à l’exception des neurones, des globules rouges et de certains tissus comme la cornée ou les glandes salivaires. Elles présentent l’antigène aux lymphocytes T cytotoxiques (TCD8) et servent de marqueur du soi (cellules faisant partie de l’organisme) . Le CMH II permet à certains globules blancs de présenter des parties des corps intrus pour déclencher une réponse immunitaire. Résumé : chaque cellule de l’organisme a sa carte d’identité qui lui permet d’être intégrée dans l’organisme. Mais il existe un redoutable service de dépistage des « sans papiers ».
Ces complexes participent aux réponses immunitaires, c’est la clef de l’immunité cellulaire et de la communication entre les cellules qui travaillent à la protection de l’organisme contre des agressions d’organismes pathogènes. Dans de rares cas, les peptides du CMH peuvent devenir à leur tour responsables de maladies auto-immunes indépendamment de l’immunité cellulaire.

Le plus grand risque de SEP est en rapport avec des variations de gènes immuno modulateurs du CMH . Des études récentes ont retrouvé 23 variants déjà connus et identifiés 29 autres comme facteurs de prédisposition génétique à la SEP. Ces résultats renforcent l’idée que la SEP est due à un dérèglement de l’immunité. Ces gènes jouent un rôle dans la maturation des lymphocytes T intervenant dans l’auto immunité et dans la production d’interleukines. Certains de ces gènes ont déjà été responsables dans d’autres maladies auto-immunes en faveur d’un processus commun. Résumé : certaines cartes d’identité peuvent à tort être prises pour de faux papiers.
Parmi des gènes, certains sont en rapport avec le métabolisme de la vitamine D dont on connaît l’importance dans la SEP.

Mars

Signes cliniques lors d’une poussée de sclérose en plaques

La maladie débute par un premier évènement neurologique, la première poussée : confirmer l’existence d’un premier évènement démyélinisant est capital car va décider de la surveillance et du traitement. Sur le plan clinique il peut s’agir d’une paraparésie, d’un déficit moteur d’un membre (monoplégie brachiale ou crurale), un trouble de l’équilibre (cérébelleux, proprioceptif, vestibulaire), des troubles de la sensibilité (fourmillements, manque de sensibilité, trop de sensibilité), une névrite optique rétrobulbaire, beaucoup moins souvent la paralysie d’un nerf crânien, une paralysie faciale.

Cet évènement  peut évoquer une sclérose en plaques, ce sont les examens complémentaires IRM, ponction lombaire, potentiels évoqués qui vont définir le risque évolutif vers une SEP confirmée.

L’évolution naturelle se fait typiquement avec une succession de poussées régressives totalement ou partiellement. Une poussée est l’apparition d’un signe neurologique objectif nouveau ou l’extension d’un signe ancien. Il ne faut pas la confondre avec la réactivation de signes anciens, ce qui est toujours possible en cas de fièvre, de grande fatigue.

L’atteinte de la commande motrice   peut toucher tous les territoires et alors responsable de paralysies et de troubles du tonus à type de raideur (spasticité).   Les troubles moteurs sont présents dans 20 % des cas dès le début surtout dans les formes progressives primitives. Dans la période chronique 80 %   des patients ont une atteinte motrice.

L’atteinte cérébelleuse est fréquente associant ou non syndrome cinétique et statique avec des troubles du tonus (hypotonie), des troubles de l’exécution du mouvement et un trouble de l’équilibre statique. Dix pour cent des patients ont ces troubles à la phase initiale, jusqu’à 70 % à la phase d’état.

Les troubles subjectifs à type de paresthésies, de sensation de ruissellement,  de « toile d’araignée » sont présents au début dans 20 % des cas. Des signes douloureux sont fréquents, comme le syndrome de Lhermitte : décharges électriques survenant lors de mouvements brusques de flexion extension de la nuque. Parfois le tableau peut évoquer une névralgie cervico brachiale ou une sciatique. Les troubles des sensibilités profondes et superficielles vont perturber le mouvement.

La névrite optique rétrobulbaire est un mode d’entrée classique dans la maladie : 20 % à 25 % des patients à la phase initiale et est un des signes fréquents en cas de poussée. A la perte d’acuité visuelle peuvent également s’ajouter des troubles de l’oculomotricité : paralysie oculomotrice, ophtalmoplégie internucléaire.

Les atteintes isolées de nerfs crâniens existent mais rares au début de la maladie : 5 % des cas à la phase initiale. Il peut s’agir d’une perte de l’odorat, perte du goût, d’une surdité brusque le plus souvent unilatérale, d’une paralysie faciale ou d’une névralgie du trijumeau. L’atteinte vestibulaire est responsable de vertiges, de nausées lors des changements de position ou de rotation de la tête et des troubles de l’équilibre

Les symptômes positifs : Les patients ressentent souvent des impressions de fourmillements et des paresthésies parfois pendant des semaines. Ces sensations anormales peuvent être induites par le mouvement et la stimulation. Ces phénomènes sont la conséquence d’une hyperexcitabilité acquise des axones qui vont ainsi créer des influx spontanés prenant naissance dans des zones démyélinisées et partant dans les deux sens de l’axone. Ces phénomènes électriques arrivant au cerveau sont ressentis comme des fourmillements. Un axone démyélinisé voit sa perméabilité perturbée en particulier il existe une perturbation des canaux ioniques (zone de passage des ions à travers la membrane et assurant la polarisation des cellules). Ces phénomènes ne sont ni positifs ni négatifs du point de vue du fonctionnement de l’Axone. Il ne s’agit pas d’une poussée.

Troubles ophtalmologiques de la sclérose en plaques : Nous connaissons tous la névrite optique rétro bulbaire mais il existe d’autres atteintes qui peuvent entraîner une baisse de l’acuité visuelle et les troubles ophtalmologiques peuvent aussi être une vision double ou instable. (Rappel de la névrite optique :  il s’agit d’une diminution de l’acuité visuelle pouvant aller de la simple gène à la perte totale de la vision. Elle s’installe rapidement, parfois soudainement. Elle s’accompagne de douleurs rétro oculaires aggravées par les mouvements de l’oeil . Il apparaît souvent à distance une pâleur au F.O. Cette baisse de vision n’est pas corrigée par des lunettes.  La récupération complète de la NORB est fréquente, Mais les récidives ne sont pas exceptionnelles, et peuvent à la longue donner des séquelles visuelles définitives).

Syndrome d’Uhthoff : Ce sont des troubles non permanents dans la sclérose en plaque et qui surviennent à la fatigue ou avec la chaleur : par exemple la baisse d’acuité visuelle . Il est important de ne pas confondre ces signes avec une poussée. Les  circonstances de survenue et le caractère régressif des troubles permettent de ne pas se tromper. Le mécanisme de ce trouble est secondaire à une poussée inflammatoire avec démyélinisation. Dans un deuxième temps il existe une remyélinisation qui permet au patient de voir disparaître le trouble. Mais cette remyélinisation n’a pas la qualité  des fibres nerveuses normales. Le courant va « circuler » beaucoup plus lentement et sera sujet à des « blocages » en cas de stimulation importante (effort) ou de chaleur.

Février

MYELITES TRANSVERSES et SCLEROSE EN PLAQUES

La myélite transverse est un tableau neurologique causé parl’inflammation de la moëlle épinière . La MT est peu fréquente, il s’agit de toute inflammation de la moëlle épinière. Le terme de transverse est lié au fait qu’il s’agit de l’atteinte d’un niveau de la moëlle épinière. Cela arrive aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant .
Les symptômes de la MT se développent rapidement sur plusieurs heures ou plusieurs semaines . Une fois sur deux en 24 heures . Faiblesse des membres inférieures, troubles sensitifs, dysfonctionnements des intestins et de la vessie , douleurs dorsales .
Pratiquement tous les patients développeront une faiblesse des membres inférieurs à des degrés variables de sévérité . Chez la plupart des patients , la sensibilité est diminuée en dessous du niveau de l’atteinte médullaire . Certains peuvent présenter des picotements ou un engourdissement dans les jambes .

La plupart des patients avec MT montrent une récupération bonne à passable . La MT est généralement une maladie qui ne survient qu’une fois.

Les études de suivi ont montré que le risque de survenue d’une SEP est faible parmi les patients ayant une MA (2 à 6 %). Les myélopathies aiguës survenant au cours de la SEP s’accompagnent plus souvent de troubles de la sensibilité, de lésions médullaires postérieures et latérales étendues sur moins de trois étages, d’une IRM cérébrale anormale et de bandes oligoclonales dans le LCR.

Les études de suivi ont montré que l’appartenance au groupe HLA DR2, la présence de bandes oligoclonales dans le LCR étaient des facteurs prédictifs de l’évolution vers une SEP. Cependant le facteur prédictif le plus puissant de développement d’une SEP 5 ans ou 10 ans après le début des troubles est la présence d’anomalies sur l’IRM cérébrale (75% vont évoluer vers une SEP).

le risque de développer une SEP est particulièrement augmenté lorsque il y avait quatre lésions ou plus sur l’IRM initiale ou quand le patient était HLA DR2. Ainsi 88 % des patients ayant ces deux critères vont développé une SEP contre seulement 7 % de ceux n’en ayant aucun des deux.

À 10 ans, le risque de développer une SEP après une MA est de 25 % (2/8) lorsque l’IRM cérébrale initiale est normale alors qu’il est de 67 % quand l’IRM cérébrale est anormale. Ce risque est proche de celui observé après une neuropathie optique isolée ou une atteinte du tronc cérébral.

Janvier

Modification des critères diagnostiques de la sclérose en plaques (SEP).

Simplification majeure des critères diagnostiques de la maladie. Plus d’importance de l’ l’IRM et clinique qui reste inchangée, la part de la ponction lombaire a en revanche nettement diminuée et les potentiels évoqués ont disparu.

Dissémination spatiale, le nombre de 9 lésions n’est plus requis : 2 suffisent. Ces lésions doivent être périventriculaires, juxta corticales, dans la fosse postérieure ou médullaire. Elles sont retenues sur la séquence FLAIR, et la confirmation du T2 n’est plus obligatoire. Leur taille doit être supérieure à 3 mm. Le consortium d’experts n’a pas inclus certains critères morphologiques, tels que leur forme ovoïde ou leur axe perpendiculaire aux ventricules. Ces derniers éléments sont cependant très utiles en pratique clinique pour différencier les lésions de SEP et les lésions vasculaires ou consécutives à des maladies systémiques.

La dissémination temporelle peut être retenue sur la même IRM. La mise en évidence sur cette même IRM d’une lésion cliniquement asymptomatique, rehaussée par l’injection de gadolinium, permet de retenir le diagnostic de dissémination temporelle. Dans le cas inverse, un contrôle à distance de l’IRM est nécessaire afin de mettre en évidence une nouvelle lésion ou une lésion rehaussée par le gadolinium, sans que le délai pour réaliser l’IRM de contrôle ne soit précisé.

Dans les formes progressives, le diagnostic repose sur une aggravation clinique sur plus d’une année, associée à 2 autres critères sur 3 : 1 lésion cérébrale, 2 lésions médullaires ou une répartitiont oligoclonale des protéines dans le liquide céphalorachidien.

Ces critères sont fiables sachant qu’au-dessus de 2 lésions, en cas de SCI (syndrome cliniquement isolé) le risque est de 89 % à 14 ans. Ces nouveaux critères se rapprochent davantage des critères d’inclusion des études thérapeutiques, qui avaient montré une diminution du risque de présenter une nouvelle poussée à 2 et à 5 ans par la prescription d’un agent immunomodulateur dès le premier événement démyélinisant. Il semble logique de considérer ces critères comme l’aboutissement d’une véritable réflexion dans le diagnostic précoce de SEP.

L’analyse neuroradiologique doit en revanche être très rigoureuse car, outre le nombre de lésions et leur topographie, l’analyse morphologique de l’hypersignal doit être soigneuse : aspect ovoïde, axe perpendiculaire à l’axe des ventricules, taille supérieure à 3 mm. En effet, le risque de retenir des lésions comme étant inflammatoires est plus important, notamment par rapport aux causes vasculaires. Il en est de même pour l’atteinte médullaire (myélite partielle, latérale ou cordonale postérieure, base de la pyramide tournée vers les cordons postérieurs), à opposer aux myélites transverses. L’atteinte médullaire est très rarement observée dans les atteintes vasculaires et renforce le diagnostic de SEP.

La réalisation de la ponction lombaire n’est plus obligatoire dans les formes rémittentes , sauf en cas de doute diagnostic . Les critères de dissémination temporelle se sont également nettement simplifiés avec, sur la première IRM, la mise en évidence de lésions asymptomatiques rehaussées par le gadolinium et donc récentes. Cela semble logique : les lésions non rehaussées ayant statistiquement plus de 6 semaines témoignent d’une évolution dans le temps (lésions d’âges différents).

Pour les formes progressives, la simplification va dans le même sens au niveau radiologique, avec au moins 2 lésions médullaires. L’aggravation clinique et la ponction lombaire restent nécessaires au diagnostic. En effet, une ponction lombaire inflammatoire oriente fortement vers une SEP, moins vers une affection dégénérative ou génétique

Décembre

La sclérose en plaques de l’enfant

La sclérose en plaque en plaque de l’enfant est différente sur le plan IRM avec moins de lésions . La ponction lombaire révèle le plus souvent d’assez nombreux lymphocytes sans bandes oligoclonales. S’agit-il d’un stade de la réaction inflammatoire plus précoce  dans le cadre d’une maladie différente ou est elle une autre maladie.
La SEP chez l’enfant est rare. L’idée d’un continuum est possible sans certitude. La surveillance évolutive du LCR n’est pas envisageable, seul un suivi IRM est possible.

L’annonce est toujours un moment difficile, se faisant avec les parents L’accompagnement de chacun des parents est nécessaire car en raison de la peur des parents un retard à la mise en toute du traitement est possible. Certains enfants acceptent le traitement  par interféron, d’autres préfèrent le rituel quotidien des injections d’acétate de glatiramère.

Cette phase de traitement immuno modulateur a l’avantage de ne pas entrainer de risque thérapeutique important. Mais un évolution peut apparaître. Chez un enfant sous traitement immunomodulateur bien conduit, l’introduction du natalizumab peut être envisagée sur les mêmes critères de l’AMM française du médicament pour adultes. En revanche pas de mise en route d’emblée d’un immunosuppresseur.
Le risque de trouble intellectuel est plus rapide que chez l’adulte d’où la nécessité de constituer un réseau entre médecins, neurologues, pédiatres , les parents, les enseignants dans la prise en charge. L’instauration d’un traitement le plus précoce possible est aussi fondamental.

Octobre

Facteurs prédictifs précoces de l’évolution de la SEP au long cours
Une des caractéristiques de la SEP est une grande variabilité dans sa clinique et sur l’IRM ainsi que dans son évolution, avec des formes bénignes, voire asymptomatiques, jusqu’aux formes extrêmement sévères. Chez les patients présentant une forme récurrente rémittente de la SEP, le traitement a pour but de diminuer la fréquence et la sévérité des rechutes et de prévenir ou retarder l’entrée dans la phase progressive de la maladie. Malgré l’efficacité prouvée des divers traitements de fond, un nombre non négligeable de patients dits « non répondeurs » ou « peu répondeurs » (sub-optimal responder) continue de s’aggraver tant cliniquement que radiologiquement.
L’identification précoce de ces patients non répondeurs est par conséquent cruciale afin d’optimiser la prise en charge thérapeutique ainsi que la mise en place de nouveaux essais thérapeutiques et d’établir une meilleure corrélation entre les marqueurs biologiques et la réponse clinique.

Les deux principaux indicateurs cliniques d’évaluation de la réponse thérapeutique sont le taux de rechute et la progression du handicap (échelle EDSS). La relation entre le nombre de rechutes et le degré de handicap à moyen et long terme est controversée. En effet, certaines études ont montré que plus le taux de rechutes est élevé, plus le risque de handicap est augmenté, les patients présentant une rechute précoce répondant probablement peu ou pas au traitement. À l’inverse, d’autres auteurs ont montré qu’il n’y a pas de relation clairement établie entre la fréquence des rechutes et le degré de handicap. Il a été également démontré que le taux de rechutes représente un mauvais critère de l’aggravation du handicap à moins de 5 ans. Enfin, le taux de rechutes est un facteur prédictif peu fiable .

Les modifications inflammatoires des patients souffrantd’une forme récurrente rémittente de SEP sont généralement détectées par l’IRM plutôt que par les manifestations cliniques. Le niveau de handicap mesuré avec l’échelle EDSS chez les patients RR ayant des scores inférieurs à 3 est un mauvais indicateur en raison des atteintes de niveaux très variables contenues dans cette fourchette de scores. On a cependant montré que l’augmentation d’au moins 1 point à l’EDSS est le reflet d’une modification clinique, mais cette augmentation doit être confirmée dans le temps afin de ne pas inclure les fausses aggravations ou les aggravations transitoires éventuellement en rapport avec des maladies intercurrentes ou une simple rémission incomplète. Quel serait alors le meilleur moment pour confirmer cette augmentation de point EDSS ? Plus l’intervalle de temps pour confirmer l’EDSS est grand, moins l’on a de chance de se tromper sur son évaluation ; cela est donc consommateur de temps alors que les patients non répondeurs à une thérapeutique devraient pouvoir bénéficier rapidement d’une alternative thérapeutique avant la survenue des lésions irréversibles.

Une récente étude a évalué les différents critères cliniquesde réponses aux traitements afin de sélectionner le meilleur critère. Elle a mis en évidence que la proportion de patients non répondeurs est fonction de la définition utilisée pour évaluer la réponse. Un autre travail récent a montré que les définitions utilisant comme critère l’EDSS apportaient un meilleur diagnostic, tant sur le plan de la sensibilité que sur celui de la spécificité ou encore de la prédiction de la progression du handicap, contrairement au taux de rechute.

L’IRM pourrait-elle alors compléter, voire se substituer aux deux facteurs prédictifs cliniques connus ? Cette imagerie a considérablement affiné le diagnostic de SEP, elle a permis une meilleure compréhension de son histoire naturelle, ainsi que la surveillance de l’activité de la maladie chez les patients traités.
Des études cliniques ont montré que le traitement par DMA entraîne une diminution de la charge lésionnelle en T2, laissant penser que l’augmentation de la charge lésionnelle chez les patients traités témoigne d’une inefficacité thérapeutique. Mais à ce jour, il n’y a aucune étude prospective permettant de valider les mesures radiologiques comme facteurs prédictifs de réponses thérapeutiques. Diverses études ont cependant montré que les nouvelles lésions IRM apparaissant dès les premiers mois de traitement par IFN bêta étaient corrélées à une faible réponse au traitement. Ces observations plaident pour l’utilisation de l’IRM comme outil principal d’évaluation de la réponse thérapeutique.

Il a été également montré que l’utilisation simultanée et précoce des mesures cliniques et radiologiques de l’activité de la maladie (au moins une rechute ou l’augmentation d’un point EDSS et la visualisation de nouvelles lésions en T2) peut avoir une valeur pronostique dans l’identification des patients dont le profil évolutif est péjoratif. La présence d’au moins 2 des 3 variables cliniques et de l’IRM (rechute, aggravation du handicap et nouvelles lésions IRM) pendant la première année de traitement permet de détecter les patients présentant un risque significatif de non réponse dans les 2 années suivant l’instauration du traitement. Il s’avère que les résultats IRM réalisés à 12 mois, puis à 24 mois de l’instauration d’un traitement restent le plus souvent sensiblement identiques, la première IRM présentant une sensibilité importante. Le seul facteur prédictif serait alors l’apparition de nouvelles lésions T2 dès la première année.

Il est donc conseillé de réaliser l’IRM juste avant et 1 an après l’instauration du traitement.
Ainsi, chez le patient non répondeur, la combinaison des mesures cliniques et surtout l’IRM permettraient d’agir avant que s’installent les lésions définitives.

Conclusion
• Il est crucial d’établir une définition claire et précise de la réponse au traitement, celle-ci étant déterminante pour la prédiction de la progression du handicap au long cours et donc de la sanction thérapeutique.
• Malgré l’absence d’études prospectives validées, il semble que l’IRM soit plus sensible que les paramètres cliniques dans l’appréciation de l’activité de la maladie, l’apparition de nouvelles lésions dans les premiers mois du traitement pouvant être le marqueur d’une réponse insuffisante au traitement.
• Enfin, l’association d’outils cliniques et radiologiques devrait affiner l’évaluation de la réponse thérapeutique et améliorer le traitement des patients RRSEP traités.

Mois Septembre

LEMP
Leucoencéphalopathie multifocale progressive

Elle est secondaire à la réactivation du virus JC dans le système nerveux central. Les cas les plus nombreux ont été liés au Sida mais avec une diminution depuis les traitements efficaces de cette maladie. Elle peut survenir lors d’immunosuppression importantes, les premiers cas ont été décrit lors de leucémie. L’infection par ce virus est fréquente et la moitié de la population a déjà été infectée et a lors des prises de sang des anticorps antivirus JC.

Le mécanisme de la transformation en virus pathogènen’est pas connu ni le mécanisme responsable du passage du virus du sang vers le SNC. Les signes de la maladie ne sont pas très spécifiques et surviennent chez des patients déjà malades. Il ne faut donc pas confondre
avec la maladie initiale.

Il existe souvent au début des troubles intellectuels et une modification du caractère, puis des troubles du champ visuel avec atteinte d’un hémi champ visuel , une paralysie d’un côté, un trouble de la coordination, une gêne de l’articulation.

Devant un doute clinique il faut immédiatement faire une IRM, qui montrent des lésions importantes, diffuses avec peu de prises de contraste, infiltrant le cerveau, sans effet de masse.
Il faut alors faire une ponction lombaire immédiatement avec recherche quantitative.

Le seul traitement efficace est une restauration immunitaire : IRIS (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire). Aucun traitement efficace n’est pour l’instant connu. La mortalité ou des séquelles majeures sont la conséquence d’une LEMP.

C’est l’utilisation des anticorps monoclonaux qui a fait réapparaître ce risque. Dans la sclérose en plaque le seul traitement utilisé responsable de ce risque est le Tysabri. Dès que le doute d’une LEMP existe le traitement doit être cessé, une IRM faite ainsi qu’une PL.

Désormais le dosage possible des anticorps va permettre d’évaluer le risque, nul en cas d’anticorps négatif, augmentant avec la durée du traitement si les anticorps sont positifs.

Mois Août

Formes cliniques de SEP
3 formes :

– La forme rémittente présente des poussées avec récupération du handicap en début de maladie SEP-RR
– La forme secondairement progressive succède à la forme précédente avec un handicap plus important après chaque poussée et un handicap pouvant évoluer pour son propre compte. SEP-SP
– La forme progressive primaire avec un handicap qui s’installe d’emblée et progressivement SEP-PP

Formes primaires progressives de SEP

Elles touchent 10 à 20% des patients et sont des formes de tableau clinique neurologique progressif sur une période égale ou supérieure à un an en l’absence de toute notion de poussée. L’existence d’une poussée inaugurale puis après un intervalle libre une évolution progressive du handicap peut être classé dans les formes primaires progressives. Dans cette forme il existe un rapport homme femme de 1/1 , grande lenteur évolutive, atteinte médullaire importante et peu de lésions cérébrales. Le début est plus tardif autour de 40 ans ; Cliniquement il s’agit le plus souvent d’une atteinte chronique de la moelle. Le passage moyen d’un EDSS de 3,5 à 6 se fait sur 10 ans. L’IRM médullaire suvent importante s’accompagne rarement de prise de contraste. Dans ces formes atypique il est souvent justifié de faire une ponction lombaire montrant les anomalies évocatrices de SEP dans 80% des cas. Faire la différence avec une SEP RR est capitale car les traitements dans les formes PP ne sont pas efficaces. Les diagnostics à éliminer sont toutes les atteintes médullaires (mécaniques, infectieuses, carentielles, leucodystrophie, sclérose latérale primitive (voir site reconfortsla.com). L’absence de bande oligoclonale dans le LCR doit faire rechercher un autre diagnostic.
Dans ces formes, la composante dégénérative existe mais il existe des prises de contraste corrélés à des formes plus sévères. Il s’agit de formes ou les atteintes corticales sont plus fréquentes.
Les interférons, la Copaxone, le Rituximal et la Cladribine n’ont pas montré d’efficacité.
En revanche le score EDSS peut être amélioré ou stabilisé par l’Endoxan.

Les formes secondairement progressives il existe des perturbations immunitaires, les cellules dendritiques entraînent la production de cytokines par les lymphocytes. Là aussi de nombreuses plaques corticales sont notées dans 90% des cas, avec atrophie corticale en IRM.

Dans les formes secondairement progressives ou il existe peu de prise de contraste, l’hypothèse d’un mécanisme progressif indépendant de l’inflammation est souvent évoqué. En réalité les études histologiques montrent que l’atteinte des axones est corrélée avec les signes d’inflammation. Avec l’âge le degré de dégénérescence des axones diminue en proportion de la diminution du phénomène inflammatoire
Dans les SEP  secondairement progressives, il existe dans 90% des plaques corticales corrélées avec l’accumulation de lymphocytes B . En IRM il existe une atrophie corticale.
Et des anomalies en diffusion. Il existe dans les lésions corticales une démyélinisation active et une inflammation.

Jusqu’au stade de EDDS 3.0 l’évolution est très variable de 0 à 20 ans selon les formes. En revanche passé ce stade le profil évolutif est similaire pour l’ensemble des patients avec un passage de 3 à 6 d’EDSS en 4 ans.  Ceci confirme l’importance d’un traitement précoce et d’éviter ce seuil de 3 à 3.5

Diagnostic de forme primitivement progressive de Sclérose en plaques et IRM : progression clinique sur un an et au moins deux sur trois des critères suivants : critère 1 à l’IRM 9 lésions T2 ou 4 lésions et des signes de NORB. Critère 2 deux lésions médullaires. Critère 3 anomalies à la ponction lombaire en faveur d’un phénomène inflammatoire.

Interférons et formes progressives
HAS (haute autorite de santé)  Juillet 2010, 4 études n’ont pas montré d’efficacité sur les formes progressives, l’étude Kappos a montré à 2 ans une progression de la maladie chez 49,7% des patients sous placébo et 38,9% dans le groupe interféron. Des analyses plus détaillées suggèrent que les patients qui pourraient bénéficier du traitement sont les patients qui continuent à présenter des poussées.

Dossier mois Juillet

Syndrome clinique isolé

il est défini comme un événement neurologique unique évocateur d’une poussée de SEP avec corrélation et IRM chez un patient naïf de maladie neurologique. Les études montrent que la grande majorité des patients présentant un CIS évolue dans une proportion de près 60 à 70 % vers une sclérose en plaques (SEP) avérée et qu’environ 85 % des patients SEP ont présenté un CIS. Il est ainsi tentant de mettre en route d’emblée un traitement préventif mais d’autres pathologies sont possibles comme toutes les connectivites, les sarcoïdoses, certaines maladies vasculaires. Il existe un risque de sur traitement.

Définition du premier évènement démyélinisant : la définition proposée ci-dessus parait simple mais les limites sont peu nettes. Il peut s’agir d’un épisode neurologique de plus de 24 heures traduisant une démyélinisation du système nerveux central. D’autres ne retiennent que des épisodes monofocaux. Cet épisode est en rapport avec une première poussée de SEP dans 85% des cas. Il est donc important de définir les patients à risque de sclérose en plaques dite « cliniquement définie ».

Caractéristiques cliniques : il s’agit souvent de NORB chez les jeunes, une fois sur deux atteintes des voies longues. La récupération est totale dans 85 %, le meilleur facteur prédictif étant la mise en route de la cortisone. Le délai moyen de conversion est de deux ans et la clinique du premier épisode n’influence pas ce délai.

L’IRM est capitale, 70% présente des hypersignaux, 30% sont normales, 25% remplissent les critères de Barkhof. L’IRM est l’élément prédictif le plus important, le risque étant corrélé aux critères de Barkhof allant de 20 à 50% à 10 ans. Le risque de handicap à long terme est beaucoup plus difficile à évaluer, seule semble compter la charge lésionnelle en T2 au cours des premières années de la maladie.

Ponction lombaire : beaucoup moins importante depuis les critères IRM, elle reste informative, positive dans 60 à 70% des cas, dans ce cas le risque de conversion est multiplié par deux.

Faut-il traiter tôt : la maladie évolue avec des mécanismes qui ne sont pas uniquement inflammatoires détruisant la myéline mais également une atteinte axonale qui elle est une des explications de la phase progressive. Cette perte axonale est irréversible. Comme l’activité inflammatoire est maximale au tout début de la maladie, c’est probablement la période au cours de laquelle le patient tirera le bénéfice maximal d’un traitement immuno modulateur.

Pronostic : il semble souvent défini par l’évolution des premières années avec comme critères prédictifs : la fréquence des poussées au cours des cinq premières années, l’intervalle entre les deux premières poussées et la récupérations des premières poussées. Il a été démontré que même en cas d’EDSS faible, il existe un profil évolutif. Même en cas d’EDSS faible il faut traiter par immuno modulateur.

La mise en route du traitement sera faite après élimination des diagnostics différentiels, information du patient avec un premier épisode démyélinisant et des critères IRM de dissémination temporo spatiale.

Résultats : la mise sous immuno modulateur a montré un retard à la conversion en SEP défini, une diminution de la fréquence des poussées, une moindre aggravation des lésions IRM. A long terme le nénéfice persiste

01 juin

Plus de femmes
Le passage de 2 pour 1 à 3 pour 1 touche les formes à poussée et pas les formes progressives, le tabac semble être un facteur important mais aussi pilule, travail

Fertilité 
Elle est de 6% inférieure chez les femmes qui ont une SEP.

SRI
Les patientes qui ont un syndrome radiologiquement isolé ont un risque augmenté en post grossesse d’évolution vers un syndrome cliniquement isolé

SEP et grossesse
Quel risque pour la grossesse en cas de SEP . Dans l’ensemble les risques sont plus élevés, risque d’avortement, risque de césarienne, risque de prématurité. Il faut bien contrôler et planifier la grossesse

Pendant la grossesse les oestrogènes protègent des poussées de SEP. Il n’est pas impossible que les oestrogènes puissent protéger de l’inflammation. L’absence d’œstrogène favoriserait  la migration des lymphocytes en raison d’un état inflammatoire.

Interférons et grossesse : pour l’instant les études n’ont pas montré d’augmentation du risque de fausse couche ou de malformation lorsque le traitement est poursuivi pendant la grossesse.

Accouchement
La péridurale n’augmente pas le risque de poussée.

Allaitement et Sclérose en plaques
Un effet protecteur de l’allaitement est probable avec dans l’année qui suit l’accouchement une femme sur trois qui fait une poussée si elle a allaité contre 4 sur 5 qui fait une  poussée si elle n’a pas allaité. Résultats à confirmer.

Période post accouchement
Le risque de poussée est augmentée après l’accouchement.

Moins et plus font moins
La diminution du risque de poussée pendant la grossesse suivie d’une période d’augmentation de risque entraîne en addition un risque moindre de poussée

Score EDSS
Il n’est pas corrélé au nombre de grossesse. Sauf pour les formes progressives ou la parité améliore le pronostic.

Dossier moi de Mai

Méthode de traitement de fond de la SEP à poussée.

En 2011 un premier évènement neurologique évocateur de SEP ne doit pas être ignoré. S’il permet de confirmer une SEP , l’existence de prises de contraste ou un nombre élevé de plaques en IRM, fera décider d’un traitement de fond dès le premier évènement et dès le second pour les autres cas .

En aucun cas, le traitement n’a pour but de soigner l’état actuel du patient. Il a pour but de diminuer le risque évolutif du patient. Les décisions ne se font pas sur la clinique du patient, mais sur le risque prédictif d’évolution. Les critères sont souvent IRM.

Une étude récente du traitement d’un syndrome cliniquement isolé montre à 5 ans 30% de transformation en SEP définie pour les patients traités précocement contre 46% pour ceux ayant débuté le traitement plus tardivement : diminution de risque de 40%.

Jusqu’au stade de EDDS 3.0 l’évolution est très variable de 0 à 20 ans selon les formes. En revanche passé ce stade le profil évolutif est similaire pour l’ensemble des patients avec un passage de 3 à 6 d’EDSS en 4 ans.  Ceci confirme l’importance d’un traitement précoce et d’éviter ce seuil de 3 à 3.5 l’incertitude sur l’avenir reste un des problème majeur de la  SEP pour les patients : formes bénignes ou sévères. Des critères prédictifs seront des éléments importants dans les choix thérapeutiques.

Le choix du traitement de première ligne doit se porter en priorité sur une molécule connue pour laquelle il existe un recul important, d’efficacité prouvée et à risque thérapeutique faible. Ces critères sont ceux des interférons et de la Copaxone. L’efficacité semble assez similaire et le choix se fera sur des critères pratiques.

Les immuno-modulateurs tempèrent les excès du système immunitaire et limitent l’atteinte inflammatoire de la myéline. : les interférons bêta    jouent un rôle  dans le contrôle de la réaction inflammatoire. Leur efficacité dans la SEP consiste en une diminution de la fréquence des poussées et à un moindre degré, de l’atteinte radiologique, des plaques actives et du risque de progression du handicap. Ils sont responsables d’effets secondaires de type fièvre et courbatures mais leur danger est quasi inexistant ce qui en fait les traitements de base. La Copaxone a un mécanisme différent, il s’agit d’un « leurre » immunologique. C’est la première fois que l’évolution de la maladie se trouve modifié par une thérapeutique.

En cas d’échec un changement d’immunomodulateur devra être fait. Les patients doivent faire la différence entre effet secondaire et risque thérapeutique. Les désagréments des interférons doivent être comparé au risque de la maladie. Mais les patients à qui ce traitement est proposé ne connaissent pas physiquement ce risque. Attendre l’installation de signes définitifs pour traiter est une faute lourde. De nombreux patients gardent ce comportement et ne doivent pas être encouragés à une telle attitude.

Il n’existe pas encore de test biologique permettant de choisir le traitement adapté à un patient. Il s’agit pour l’instant d’une escalade thérapeutique la progression étant assez parallèle entre innocuité/efficacité/gravité de la SEP .   Interféron-bêta et Copaxone diminuent le risque de progression secondaire dans les SEP à poussée diminue de 60% le risque de progression secondaire. Ceci confirme l’importance de traitements précoces.

L’arrêt du traitement est le plus souvent lié à une intolérance psychologique plus que pharmacologique. De plus l’arrêt du traitement n’est pas toujours responsable d’une poussée ou d’une aggravation rapide. Mais les études montrent l’importance du maintient du bénéfice entre un patient traité et non traité. La décision de mise sous un traitement se faisant selon un calcul de risque et il faut accepter que certains patients soient longtemps traités « pour rien ».
La faible adhésion au traitement est la première cause  de ne pas atteinte les objectifs thérapeutiques souhaités et corrélée avec l’augmentation du risque de poussées. Les meilleurs facteurs d’adhésion à un traitement restent une bonne éducation du patient (rôle de ce site). Le facteur le plus démotivant reste les injections qui lassent les patients et l’existence de troubles cognitifs précoces.

En cas d’échec des médicaments du premier stade ou d’une forme d’emblée sévère, il ne faut pas se contenter d’un à peu près qui reviendrait pour le patient à une perte de chance.

Ce niveau suivant est représenté par le Tysabri premier anticorps monoclonal. Nous entrons là dans le risque thérapeutique connu mais qui devient acceptable en regard d’une maladie à risque potentiel sévère. La durée de ce traitement doit rester limité à 3 ans environ en raison du risque thérapeutique faible la première année puis augmentant proportionnellement au nombre de perfusion. Premier anticorps monoclonal: risque de Lemp qui en limite l’emploi, un cas pour 1000 patients, très efficace.   Indication pour les formes actives de SEP et n’ayant pas répondu à un traitement par interféron  ou sévère et d’évolution rapide. Les critères d’instauration sont ensuite liés à l’IRM. Le Tysabri se fixant aux molécules d’adhésion qui existent à la surfaces des leucocytes il va empêcher la migration de ceux-ci à travers la barrière hémato encéphalique. Il ne doit être prescrit qu’en monothérapie.

Le bilan avant mise en route doit éliminer une tuberculose, un sida, une  atteinte hépatique, le patient doit être suivi mensuellement lors de sa perfusion mensuelle de 300 mg en intraveineux. Les effets secondaires ou allergiques sont rares.

L’efficacité du traitement est remarquable avec une réduction moyenne de 81% des poussées, un score EDSS stable dans 88% et seuls 5% présentent encore une prise de contraste. le Tysabri a permis d’obtenir une disparition apparente mais transitoire chez 37 % des patients.

Les résultats montre une nette réduction de l’activité inflammatoire de la maladie durant le traitement, mais une reprise de cette activité entre 3 et 6 mois après l’arrêt du Tysabri (beaucoup moins de poussées et de prises de contraste pendant le traitement) .   Les résultats sous Tysabri montre dans 30% des cas une amélioration du score EDDS , il ne faut plus se contenter d’un à peu près.La Mitoxantrone est employée pour les formes très agressives de la maladie, N’a pas le même risque oncogène mais une cardio-toxicité. Les résultats d’un essai contrôlé dans des formes très évolutives de SEP ont démontré sa capacité à arrêter le processus inflammatoire sur l’IRM et à réduire de 80% la survenue de poussées avec en conséquence une amélioration du handicap sur une période de six mois.  

Le fingolimod qui est plus un immunomodulateur qu’un immunosuppresseur va bousculer ce programme bien établi.  . Gilénya c’est le nom commercial du fingolimod qui sera le premier traitement de fond oral de la SEP avec un AMM  (Autorisation de mise sur le marché) qui vient d’être obtenu. Classé comme immunosuppresseur il s’agit d’un immuno modulateur qui bloque Les récepteurs présents à la surface des lymphocytes T et qui se retrouvent bloqué dans les ganglions lymphatiques. Il faut savoir que seuls 10% des lymphocytes sont circulants. Les lymphocytes circulants qui produisent une cytokine pro inflammatoire (rôle majeur de la SEP) sont ainsi rendus inopérants tandis que les lymphocytes T mémoires sont épargnés (ce sont les lymphocytes qui gardent en mémoire la défense contre les infections connus : immunisation). Il n’y a donc pas d’augmentation du risque infectieux.

Les Indications seront échec des interférons  avec 9 lésions T2 ou une plaque Gado+ ou formes sévères : deux poussées dans l’année avec IRM prenant le contraste ou une augmentation significative de la charge lésionnelle.

Ce traitement va se placer entre immuno modulateurs et Tysabri.

FINGOLIMOD
Ligand des récepteurs sphingosine 1P provoquant la captation des lymphocytes qui ne peuvent plus pénétrer dans le cerveau. Effet neuroprotecteur possible, efficacité importante qui se maintient dans le temps. Gilénya c’est le nom commercial du fingolimod qui sera le premier traitement de fond oral de la SEP avec un AMM  (Autorisation de mise sur le marché) qui vient d’être obtenu. Classé comme immunosuppresseur il s’agit d’un immuno modulateur qui bloque Les récepteurs présents à la surface des lymphocytes T et qui se retrouvent bloqué dans les ganglions lymphatiques. Il faut savoir que seuls 10% des lymphocytes sont circulants. Les lymphocytes circulants qui produisent une cytokine pro inflammatoire (rôle majeur de la SEP) sont ainsi rendus inopérants tandis que les lymphocytes T mémoires sont épargnés (ce sont les lymphocytes qui gardent en mémoire la défense contre les infections connus : immunisation). Il n’y a donc pas d’augmentation du risque infectieux.

Les Indications seront échec des interférons  avec 9 lésions T2 ou une plaque Gado+ ou formes sévères : deux poussées dans l’année avec IRM prenant le contraste ou une augmentation significative de la charge lésionnelle

Dossier Avril 2011

Patients neurologiques suivis pour SEP  dans un cabinet libéral.

Toutes les études neurologiques portant sur la SEP reposent avant tout sur des études hospitalières. Ces études présentent des biais d’études (phénomène d’Iceberg) car explorant une partie de  la population des patients. Ce dossier présentent les résultats des patients régulièrement suivis dans un cabinet neurologique libéral.

Certains patients ne sont pas inclus: les patients le plus souvent bénins qui ne consultent qu’occasionnellement, les patients qui n’ont pas de suivi neurologique régulier ou n’en veulent pas (nombre significatif), les patients âgés n’évoluant plus et sans traitement, les patients « nomades » (leur suivi est anarchique et souvent mauvais pronostic), enfin quelques patients sévères, très handicapés, sans traitement de fond, dont le déplacement est difficile (une dizaine)

252 patients sont suivis régulièrement.

1/ 38 sans traitement de fond
2/ 160 sous interféron
3/ 22 sous Copaxone
4/ 10 sous Tysabri
5/ 2 sous Endoxan
6/ 9 sous Méthotrexate
7/  11  sous Imurel

s

Ancienneté de la maladie

1/ 0 à 5  ans   67 patients
2/ 6 à 10 ans    52  patients
3/ 11 à 15 ans   53 patients
4/ 16 à 20 ans   35 patients
5/ 21 à 25 ans   23 patients
6/ 26 à 30 ans    17 patients
7/ Plus de 31 ans    5 patients

s

Nombre de patients en fonction de la durée d’évolution

s

  1. moins d’un an
  2. un an
  3. deux ans
  4. trois ans
  5. quatre ans
  6. cinq ans
  7. six ans
  8. sept ans
  9. huit ans
  10. neuf ans

11 de 11 à 15 ans
12 de 16 à 20 ans
13plus de 20 ans

EDSS en fonction de l’ancienneté de la maladie

s

EDSS   moins de 3,
De 3 à 6
Plus de 6

s

  1. des 47 patients qui sont porteurs d’une SEP depuis plus de 20 ans ont un EDSS supérieur à 6, soit 25% , 25 ont un EDSS de 3 à 6  soit 53% et 11 un EDSS inférieur ou égal à 3 soit 25% de forme  « bénigne ».

Sur l’ensemble des patients, 27 ont un EDSS supérieur à 6  soit 11%

Ces résultats montrent que le pourcentage de formes sévères reste limité même après 20 ans de maladie . Cette différence avec les chiffres usuels peut être en rapport avec des populations différentes mais aussi avec l’arrivée il y  a 15 ans des interférons.

Dossier Mars 2011

IRM

Imagerie par résonance magnétique. Il s’agit d’une technique d’exploration particulièrement bien adaptée au cerveau. Comme pour le scanner il s’agit d’une étude pixel par pixel par un système de tomographie. Dans le scanner il s’agit du calcul de l’absorption de rayons X, dans  l’IRM le patient est placé dans un champ magnétique très puissant qui va polariser tous les plans de rotation des électrons. Il faut alors imaginer les plans de rotations des électrons comme un champ de blé dont tous les épis sont parallèles. L’émission d’une onde radio électrique dans cet organisme polarisé va comme le vent sur un champ de blé entraîner une balance des plans d’électrons. En revenant à leur plan d’équilibre les plans d’électrons vont ré émettre une onde radioélectrique qui sera captée et analysée. L’analyse calcule ainsi le nombre d’électron, donc de molécule d’hydrogène et ainsi de molécule d’eau. Nous obtenons ainsi une image en noir et blanc.

Séquences : selon le temps de récupération de l‘onde radio électrique, les images sont différentes et apportent des renseignements différents. 4 séquences principales sont employées  dans la SEP . Séquence T1, T1 avec injection de Gadolinium, T2 et Flair.

T1 : c’est l’image photographique du cerveau. Elle est souvent quasi normale dans une SEP débutante. A distance, elle peut montrer des signes d’atrophie et des images en hypoT1 (noires) qui sont le reflet de lésions neurologiques constituées. Ces images hypodenses sont fréquentes et importantes dans les SEP anciennes ou sévères .

T1 avec injection de Gadolinium :  cette séquence montre une prise de contraste en cas de rupture de la barrière hémato encéphalique qui est une des bases de la SEP. L’existence d’une prise de contraste est le plus souvent rapport avec une atteinte inflammatoire en cours du SNC . Mais il a été démontré que des plaques inactives avec rupture de la barrière hémato encéphaliques pouvaient prendre le contraste

Critères de Barkoff :  critères IRM permettant d’évoquer le diagnostic de Sclérose en plaques lors d’un premier épisode clinique avec une bonne sensibilité.

Critère 1  une prise de contraste au Gadolinium ou 9 images en T2
Critère 2   une image près du cortex
Critère 3  trois images près des ventricules
Critère 4  une image infra tentorielle (partie basse du cerveau vers le cervelet ou le tronc cérébral)

3 critères sur 4 représentent 73% d’exactitude

Les lésions de remyélinisation en IRM : les images en hypoT1 sont corrélées à des lésions de démyélinisation, en revanche les images en hyperT2 peuvent être en rapport soit avec des séquelles soit avec des zones de remyélinisation.

Syndrome radiologiquement isolé : SRI
Il s’agit de la découverte fortuite d’une IRM qui présente les critères d’une SEP mais sans qu’aucun évènement clinique ne soit survenu et toute autre pathologie   doit être éliminée.
Environ un tiers des patients risque de voir apparaître une SEP définie, surtout dans les cas suivants : prise de contraste, critères de Barkhof et PL positive, atteinte des potentiels évoqués.

IRM nouvelles séquences et amélioration de la résolution, permettent de dépister plus de 300% d’images en plus. Le terme de substance blanche normale est donc remis en cause.

 

Simplification des critères de démyélinisation temporelle et spatiale en IRM Evolution des critères de Mac Donald en les simplifiant : un critère de dissémination avec une lésion asymptomatique en localisation caractéristique et deux critères de dissémination  temporelle soit une lésion silencieuse avec prise de contraste au Gadolinium ou une nouvelle lésion T2 ou une prise de contraste par rapport à une IRM de référence.

Volume lésionnel et lésions actives
Le volume des lésions en T2 est appelé charge lésionnelle. Les lésions actives sont soit les lésions en T1 prenant le contraste, soit les nouvelles images en T2.

Formes évolutives
Au début de la maladie il existe des prises de contraste dans un cas sur trois à un cas sur deux.  Dans les formes progressives il y a de moins en moins de prise de contraste. Les formes primaires progressives et les formes bénignes ont peu de prise de contraste.

Localisation
Les lésions se situent au niveau sus tentoriel et sous tentoriel, au niveau de la moelle et des nerfs optiques.

Pronostic
L’existence d’une lésions sur l’IRM initiale fait passer le risque d’un deuxième évènement neurologique de 20 à 90%.

Dossier Février 2011

Prise en charge rééducative

Généralités

Même avec une maladie évolutive qui peut mettre en péril des résultats patiemment gagnés, la rééducation mérite d’être pratiquée en permanence. La fatigue est souvent un frein important à l’investissement du patient dans une prise en charge rééducative. Elle est difficile lorsqu’il existe  plusieurs déficits associés (pyramidal + cérébelleux + proprioceptif) avec souvent une spasticité. La rééducation vésico-sphinctérienne peut transformer le handicap social chez certains patients. L’intervention des ergothérapeutes facilite le maintien dans le cadre de vie habituel.

Son objectif premier l’entretient et le maintient des capacités physiques du patient et son autonomie. Il faut retarder le retentissement physique de l’évolution neurologique de la maladie. Dès la phase initiale il faut optimiser les capacités.

À un stade plus avancé, la prise en charge s’oriente progressivement vers le maintien de l’autonomie avec mise en place d’aides technique et humaine. Le thérapeute doit respecter la fatigue, en ménageant si nécessaire des pauses lors de la rééducation. Quand le handicap s’aggrave, la prise en charge s’oriente davantage vers la réadaptation et la prévention des complications liées à l’atteinte neurologique en sachant  gérer les transferts
Les troubles sphinctériens  entraînent un retentissement important sur la qualité de vie. Les troubles anorectaux ont été peu étudiés et sont sous-estimés : constipation et   fuites fécales .

La Spasticité 
L’atteinte de la commande motrice dans les maladies neurologiques soit au niveau du cerveau soit au niveau de la moelle entraîne souvent une raideur des membres. Cette raideur qui perturbe le mouvement volontaire est la spasticité : il s’agit d’une exagération des réflexes physiologiques qui entraîne une raideur du mouvement, des secousses des membres en particulier lors de la mise en appui.
Elle est fréquente dans la SEP, modérée à sévère une fois sur trois et va entraîner une modification des activités du patient personnelles et professionnelles. Les traitements interférons peuvent augmenter un peu la spasticité après l’injection. Elle doit être évaluée car parfois peut être utile chez des patients très déficitaires pour verrouiller un membre ou placer un appui. Souvent elle est néfaste responsable d’une raideur du mouvement, de rétractions, d’un extension et/ou rotation interne du pied. Une fois définie la gêne il faut chercher tous les éléments aggravant, la température, le stress, les troubles urinaires, la constipation. Dans ce dossier nous ne parlerons pas des techniques médicamenteuses, de la toxine botulique, de la chirurgie.
La base essentielle en rééducation est l’étirement des chaînes musculaires, il s’agit d’un travail passif effectué par le kinésithérapeute, accompagné de techniques respiratoires et de relaxation. Le patient doit apprendre les techniques d’auto étirements qui doivent être quotidiennes.
La cryothérapie est efficace chez 70% des patients mais peu utilisée, car efficacité discutée et peu pratique. Elle peut se faire par bain, manchons réfrigérants , veste rafraîchissante et douches fraîches. L’efficacité est transitoire.
En cas de déficit la rééducation va accompagner l’amélioration en évitant des positions vicieuses et récupérer des mouvements déliés. Il ne s’agit pas de musculation pour récupérer d’une poussée mais les études ont montré un bénéfice de la rééducation précoce

Les troubles urinaires
Le plus souvent les troubles urinaires sont liés à une hyperactivité vésicale, en priorité les facteurs favorisants comme constipation et infection urinaire doivent être traités. En cas d’échec des traitements médicamenteux il est fréquent que les patients doivent apprendre l’auto sondage. Il faut en effet éviter  un résidu post mictionnel qui est le vecteur de toutes les complications. L’emploi de l’électrostimulation, du biofeeback et du renforcement périnéal peuvent être employés sur conseil de l’urologue.

L’orthophonie
Elle sera utile pour la dysarthrie, l’aphonie et les troubles de déglutition.

L’activité  physique
Pendant longtemps il a été déconseillé aux patients de « faire du sport ». En réalité aucune étude n’a montré de rôle néfaste à l’activité sportive. En effet la température n’augmente que de 0,1 degré. En cas de phénomène d’Uhthoff, le trouble est toujours réversible.
De plus  une deshabituation a l’effort va rendre beaucoup plus difficile une rééducation éventuelle en cas de poussée avec perte de la masse musculaire, prise de poids . Il a été démontré une amélioration de la fatigue par un programme d’aquagym d’une heure 3 fois par semaine. Même réponse avec gymnastique et kinésithérapie couplée. Il n’y a que les périodes de poussées ou l’effort peut être brièvement suspendu en conservant éventuellement une kinésithérapie passive.
Dans ces études sur l’activité physique, amélioration des scores physiques de qualité de vie, augmentation de la force musculaire, Les études faites sur la musculation assez intensive montre une nette amélioration de la force musculaire mais une fatigue résiduelle notable sur 48 heures.

Marche et équilibre
Nombreux sont les patients qui verront apparaître des troubles de la marche majorés par les roubles de l’équilibre. Des études avec rééducation à domicile ou en centre ont montré une amélioration significative mais qui se dégrade de nouveau après 8 semaines. Un entretient est indispensable.  Des techniques type Feldenkrais ou Taï-Chi ont montré une efficacité sur la marche et l’équilibre contrairement au travail sur bicyclette.

En conclusion

La rééducation a démontré son bénéfice aussi bien en centre qu’en libéral mais avec des effets qui ont toujours tendance à s’estomper avec le temps et nécessitant un entretient permanent.

Dossier janvier 2011

Des gènes liés à la sclérose en plaque, un intérêt pour l’avenir

Depuis quelques années, les scientifiques ont déterminé des liens entre « la génétique » et certaines maladies comme la sclérose en plaque (=SEP).  La connaissance de ces liens pourrait permettre de déterminer les risques de développer la maladie, et d’adapter au mieux les traitements.

La Génétique, la science de l’hérédité
La génétiqueétudie les caractères héréditaires des individus, leur transmission au fil des générations et leurs variationsLa couleur des yeux est un exemple de caractère héréditaire. Les caractères héréditaires sont déterminés par un ou plusieurs gènes.

Un gène est une portion d’un chromosome qui détermine la formation d’une protéine. Le gène correspond à un code qui sera transposé après plusieurs étapes en une protéine. L’ensemble des gènes est appelé génome. Des liens entre certains gènes comme ceux du système HLA et la sclérose en plaque ont été mis en évidence.

Certains gènes ayant des fonctions proches et complémentaires se trouvent dans les mêmes zones au sein du génome. C’est le cas du système human leucocyte antigen (HLA), qui est situé sur le bras court du chromosome 6 chez l’homme.  Les protéines déterminées par le système HLA sont insérées à la surface des cellules : celles-ci permettent au système immunitaire de différencier ‘le soi et le non-soi ». Le typage (ou phénotypage) HLA consiste à identifier ces antigènes, caractéristiques de l’individu. Cette analyse est réalisée avant une greffe d’organe pour apprécier la compatibilité tissulaire.

Liens entre SEP et système HLA
La corrélation entre la présence de certains anticorps et d’un typage HLA DRB1*15 entraîne un risque plus important d’avoir une SEP
Ce typage HLA-DRB1 représente à lui seul 60% du risque, plus de 15 autres ont été découverts mais chacun apporte un risque faible

Il est tentant de définir le risque d’avoir une telle pathologie,  mais le rôle des facteurs environnementaux est majeur (tabac, carence en vitamine D, virus) et de d’autres gènes.
On ne peut donc pas pour l’instant l’utiliser directement pour déterminer le risque de développer la maladie, ou de prévoir la gravité de développement de la maladie chez un patient.

Certains gènes ont certainement un rôle dans la gravité de la pathologie car prédisposant à des réponses inflammatoires plus sévères. D’autres ont un  rôle protecteur :   comme le gène HLA-A2

Le rôle de certains gènes indépendant du système HLA a été prouvé, suggérant que l’inflammation est le point de départ de la maladie. Chaque gène a une faible importance mais l’association va rendre le risque significatif.

Liens entre gènes et réponse aux traitements
L’existence d’anticorps neutralisants nuit à l’efficacité des traitements, il a été mis en évidence un gène HLACRB1*0401 et un gène non HLA dont l’association augmente considérablement le risque de fabriquer des anticorps anti interférons. Le risque d’une mauvaise réponse pourrait être définie avant de débuter un traitement.

Certains gènes sont prédictifs d’une bonne réponse à un des traitements de la SEP, la Copaxone.

Conclusion
La SEP n’est pas une maladie génétique mais certains gènes semblent la favoriser. Certains sont susceptibles de l’aggraver, d’autres de rendre les traitements inefficaces ou au contraire être un facteur prédictif de bons résultats.

C’est l’association complexe du rôle des gènes et de facteurs environnementaux qui déterminent le risque, et la gravité du développement de la SEP.

Dossier du Mois de Décembre 2010

Prise en charge SEP

La prise en charge débute lors de l’annonce du diagnostic. Même annoncée avec précaution, l’annonce est vécue comme brutale. L’image de la sclérose en plaques est très anxiogène  pour le grand public. Il y a indiscutablement un risque de dépression important. Chaque examen doit être explicité et commenté.  Il faut savoir prononcer le mot  ‘’sclérose en plaques‘’ devant le patient, même s’il ne s’agit pas d’une Sclérose en plaques avérée qui peut justifier un traitement préventif.

Il est important de savoir que beaucoup de formes sont bénignes oumodérées. Le nombre de formes d’emblées graves est rare.

Il existe 3 formes :
– La forme rémittente présente des poussées avec récupération du handicap en début de maladie,
– La forme secondairement progressive succède à la forme précédente avec un handicap plus
important après chaque poussée et un handicap pouvant évoluer pour son propre compte.
– La forme progressive primaire avec un handicap qui s’installe d’emblée et progressivement

Désormais après l’annonce, le patient doit savoir que cette pathologieva l’accompagner toute sa vie.  Il doit être informé de la nature de la pathologie. Tout patient a droit à la vérité sur son état de santé, le médecin doit savoir expliquer en langage compréhensible des informations techniques mais doit garder le silence sur ses doutes et ses interrogations qui pourraient déstabiliser le patient. Le patient peut également demander à ne pas être informé.

Trois grands dossiers :
– La prise en charge des poussées
– Le traitement de fond
– La prise en charge fonctionnelle.

Les poussées
La SEP est une maladie imprévisible, une lésion sur 10 donnera des signes cliniques. Une poussée se définit comme l’apparition de signes nouveaux, l’aggravation ou l’extension de signes anciens ( durant plus de 24h ) en dehors d’un épisode de fièvre. Il faut différencier une poussée d’une réactivation de signes anciens.

Le patient doit alors prendre contact avec son médecin. Sauf trouble massif ou visuel, la consultation peut être différée de quelques jours. Il faut éliminer une infection, une autre pathologie et même un choc  psychologique .

Le traitement des poussées fait appel à la cortisone :
– 500 mg à 1 gramme par jour de méthyl-prednisolone (injectable pendant 3 à  5 jours).
– Parfois un traitement relais par la bouche peut se justifier : cure de 15 à 20 jours de Prednisone.

La Cortisone au long cours n’a pas d’intérêt, elle ne protège pas contre les poussées et entraîne fonte musculaire, ostéoporose, prise de poids. La fatigue étant un signe majeur de la maladie, un arrêt de travail temporaire est le plus souvent conseillé. Certains neurologues organisent les flashs à domicile, d’autres s’y opposent.

Le traitement de fond 
Les indications à la mise sous traitement de fond type Interférons ou Copaxone sont larges : Dès la première poussée, en particulier si les critères IRM existent, sinon après la deuxième  poussée. Ces traitements sans risque sont responsables d’effets secondaires sans bénéfice immédiat. En effet ils ont un rôle préventif  sur la récidive. Pour les formes sévères Mitoxantrone et Tysabri sont très efficaces et pourront rapidement être utilisés.

Traitements dès la première poussée 
De nombreux arguments sont en faveur d’un traitement précoce en particulier avec une IRM nettement anormale, en respectant les critères officiels de prescription. Le bénéfice sur l’apparition d’un second épisode est évident. L’absence de danger de  ces traitements est un argument majeur pour une mise en route précoce. Il existe une nette discordance entre la clinique et les résultats IRM . Cet examen reste le meilleur pour la surveillance, associé à la clinique.

Les interférons et la Copaxone sont des traitements injectables par voie sous-cutanée ou intra-musculaires. Les formes sous-cutanées disposent d’un stylo injecteur. La forme IM d’un stylo piqueur. Les laboratoires mettent à disposition des patients un service d’aide à la formation pour autonomiser les patients. Une des formes injectables disposent d’un ’’ordinateur injecteur’’ avec une recharge par semaine. Certains patients peuvent être angoissés par les injections et préfèrent garder l’aide des infirmières. Mitoxantrone et Tysabriseront systématiquement donnés en Hôpital de jour.

La prise en charge fonctionnelle.
La rééducation : La prise en charge rééducative dans la SEP a pour objectif premier l’entretient et le maintient des capacités physiques du patient et son autonomie. Il faut retarder le retentissement physique de l’évolution neurologique de la maladie. Dès la phase initiale il faut optimiser les capacités.

À un stade plus avancé, la prise en charge s’oriente progressivement vers le maintien de l’autonomie avec mise en place d’aides technique et humaine. Le thérapeute doit respecter la fatigue, en aménageant si nécessaire des pauses lors de la rééducation. Quand le handicap s’aggrave, la prise en charge s’oriente davantage vers la réadaptation et la prévention des complications liées à l’atteinte neurologique.

Les troubles sphinctériens
Les plaintes apparaissant le plus souvent après quelques années d’évolution, elles peuvent cependant survenir dès le début de la maladie, même en cas de faible handicap et entraîner un retentissement important sur la qualité de vie. Les troubles urinaires sont les mieux connus mais les troubles sexuels sont fréquemment présents dès les premières années de la maladie . Les femmes se plaignent de troubles de la libido et de l’orgasme et les hommes des troubles de l’érection. La prise en charge doit être à la fois médicamenteuse et psychologique et se doit d’étudier avec attention le mode de vie, les autres symptômes, la douleur, la fatigue. il est également indispensable de prendre en compte les symptômes aggravant tels que la fatigue, la dépression, les douleurs et tout ce qui peut limiter l’activité sexuelle.

Les douleurs sont fréquentes dans la sclérose en plaques et entraînent un net retentissement sur la qualité de vie. Elles semblent sans rapport avec l’ancienneté de la pathologie. Les atteintes médullaires avec des troubles sensitifs entraient des distorsions de la réalité sensitive très pénibles. L’emploi de traitement neurologique de la douleur est souvent utile.

La dépression est un problème clinique fréquent et affectant la qualité de vie des patients. Il est difficile de savoir s’il existe un rôle direct avec la pathologie ou un simple rapport avec le handicap comme dans toute maladie chronique. Une prise en charge par psychiatre ou par psychologue est souvent nécessaire.

Comment se faire aider :

Les associations de patients :

Arsep : Depuis 1969, la Fondation de FRANCE soutient des projets concrets et innovants qui répondent aux besoins des personnes face aux problèmes posés par l’évolution rapide de la société. Elle a le souci de faire progresser la recherche sur les pathologies particulièrement dévastatrices parce que très répandues ou pénibles.

Association Notre Sclérose : Cette association, créée en 2007, a pour objectif de faire connaître cette maladie au plus grand nombre et de permettre à un maximum de personnes de s’exprimer, témoigner, s’informer…via un blog internet.

APF écoute info : Association des paralysés de France. Site d’information sur la sclérose en plaques, la maladie, les traitements, la vie au quotidien, des témoignages, des adresses.

UNISEP : Union pour la lutte contre la Sclérose en Plaques.

l’AFSEP a pour mission de regrouper les personnes atteintes de Sclérose en Plaques et leur famille, de les représenter, de les renseigner et de les défendre auprès des pouvoirs publics.

LFSEP : Ce site est au service de toutes les personnes concernées par la Sclérose en Plaques : les patients, leur famille, leur entourage.

Les réseaux Il s’agit d’un réseau qui réunit différents acteurs de santé tous impliqués dans la SEP (neurologues, kinésithérapeute, infirmière, médecin généraliste, médecin rééducateur, psychologue…). Ce système favorise ainsi une bonne communication et une meilleure coordination des soins. En prenant contact avec le réseau, vous aurez la visite d’une infirmière du réseau avec laquelle vous pourrez définir vos problèmes, vos attentes, la mise en place possibles des aides qui peuvent être diverses : psychologique, aide à l’ amélioration de l’habitat , assitante sociale.

Réseau Région Coordonnées RAPIDFR Franche- Comté 03 81 61 28 99 AlSacEP Alsacewww.alsacep.org SEP Auvergne Auvergne www.sep-auvergne.org Bourguignon Bourgogne 03 80 29 53 97 LORSEP Lorraine www.lorsep.org G-SEP Nord www.gsep.fr MIPSEP Midi- Pyrénéeswww.mipsep.org RES-SEP Haute-Normandie 02 35 89 11 65 RBN-SEP Basse- Normandiewww.rbn-sep.org SINDEFI-SEP Île de France Sud-Est www.sindefi.org PACASEP PACAwww.pacasep.org SEP-Bretagne Bretagne www.neurobretagne.org Neuro Centre Centrewww.reseauneurocentre.fr AQUISEP Aquitaine www.aquisep.fr SEP IDF Ouest Île-de-France Ouest 01 39 27 41 82

Caisse primaire d’assurance maladie : c’est avec elle que vous pourrez définir les prises en charges potentielles : en premier la mise en ALD (affection longue durée). Le médecin traitant établi un dossier adressé au médecin conseil pour une prise en charge à 100% pour les traitement en rapport avec la SEP. Le médecin traitant doit rendre réponse dans les 30 jours. Le patient a alors accès directement aux soins en rapport avec la SEP. Le tiers payant est accepté chez le pharmacien et les médecins   qui l’acceptent.

En cas de rejet de cette demande d’ALD, il faut envoyer une contestation en recommandé avec accusé de réception, un médecin expert sera alors nommé en accord avec le médecin traitant et le médecin conseil. En cas  de désaccord la DASS choisit l’exper. S’il existe un nouveau refus le patient peut saisir le tribunal des affaires sociales de sécurité sociale .

Si vous êtes en ALD, il est possible de reprendre  le travail à temps partiel, si vous n’êtes pas capable médicalement d’assumer votre travail à temps plein. Ce temps partiel peut être prolongé. Le patient touche alors une part de salaire lié à son pourcentage de travail et des indemnités journalières au pourcentage d’arrêt. Par la suite si l’arrêt de travail se prolonge et si l’état médical le justifie, la sécurité sociale peut mettre le patient en invalidité première catégorie (ce qui le plus souvent permet un travail à temps partiel), dans ce cas les indemnités journalières sont transformées en rente. L’invalidité deuxième catégorie est le plus souvent en rapport avec un arrêt total du travail mais ne l’interdit pas. La troisième catégorie est réservée aux patients ayant une dépendance pour effectuer les actes de la vie courante

MDPH : Ancienne Cotorep, elle ouvre les droits au statut de travailleur handicapé. Le % de handicap va définir les droits éventuels. Ne pas confondre le statut invalidité Caisse Primaire d’Assurance Maladie et Invalidité MDPH.

Dossier du Mois de Novembre 2010

Traitements actuels

Plusieurs types de traitements peuvent être proposés : les immuno-modulateurs tempèrent les excès du système immunitaire et limitent l’atteinte inflammatoire de la myéline. : ce sont les interférons bêta   qui jouent un rôle  dans le contrôle de la réaction inflammatoire. Leur efficacité dans la SEP consiste en une diminution de la fréquence des poussées et du risque de progression du handicap.

Il existe  4  médicaments différents dont l’efficacité est globalement comparable. Il sont responsables d’effets secondaires de type fièvre et courbatures mais leur danger est quasi inexistants ce qui en fait les traitements de base.

La Copaxone a un mécanisme différent, il s’agit d’un « leurre » immunologique. Ils sont administrés par injections, soit par voie intra-musculaire, soit par voie sous-cutanée.

La prescription de ces médicaments doit être obligatoirement réalisée par un médecin neurologue, spécialiste ayant l’expertise nécessaire pour s’assurer que le sujet remplit bien les conditions nécessaires (notamment diagnostic de SEP établi), et ne présente aucune contre-indication à ce traitement. Il seront prescrits sur de longues durées.

Pour les formes plus agressives de la maladie il existe des immuno-suppresseurs : ils fonctionnent, comme leur nom l’évoque, en attaquant directement les cellules immunocompétentes : La mitoxantrone, agent immunosuppresseur est le plus ancien.

Plus récent le Tysabri, premier anticorps monoclonale, inhibiteur sélectif des molécules d’adhésion est indiqué dans les formes très actives de sclérose en plaques rémittente. Ces deux dernières catégories de médicaments nécessitent une surveillance et sont administrés à l’hôpital. Le risque thérapeutique est assez important.

Traitement Proche

FINGOLIMOD   (NOVARTIS) ligand des récepteurs sphingosine 1P provoquant la captation des lymphocytes qui ne peuvent plus pénétrer dans le cerveau. Effet neuroprotecteur. Efficacité importante qui se maintient dans le temps.

TERIFLUNOMIDE (SANOFI-AVENTIS) inhibiteur de la dihydroorotate deshydrogénase qui a un effet immuno modulateur sur les lymphocytes T pro-inflammatoires. Diminution de la moitié des plaques et de 30% des poussées.

CLADRIBINE  (MERCK SERONO)  inhibiteur des bases puriques, effets immuno modulateur sur les lymphocytes CD4. Diminution de 60% de la fréquence des poussées.

DIMETHYL FUMARATE (BIOGEN) effet, anti inflammatoire et protecteur, diminution des prises de contraste et des nouvelles plaques, diminution de 30% de la fréquence des poussées.

TOVAXIN (OPEXA) traitement de type vaccination par récepteurs de Lymphocytes T .

Greffes de cellules souches de moelle osseuse : injection dans le liquide céphalo rachidien, amélioration modérée de l’EDSS.

Actualité

Une nouvelle classe thérapeutique
Les agonistes du récepteur de la Sphingosine 1 Phosphate (molécule ayant un rôle au niveau du système immunitaire et des neurones) : Le Fingolimod n’est que la première des molécules de la famille. la présence des récepteurs au S1P au sein du système nerveux central pourrait également être une voie de développement de médicaments   neuroprotecteurs

Copaxone 
Une étude récente du traitement d’un syndrome cliniquement isolé montre à 5 ans 30% de transformation en SEP définie pour les patients traités précocement contre 46% pour ceux ayant débuté le traitement plus tardivement : diminution de risque de 40%.

Teriflunomide
réduit le taux de récidives, mais également le risque de progression du handicap avec la plus forte dose, permet également de réduire la progressivité des lésions IRM.

LEMP et Natalizumab
un cas sur 1000 environ soit plus de 40, dont 10 déc ès. Meilleur pronostic si le diagnostic est précoce. Deux tiers gardent à 6 mois un handicap sévère. Avoir eu avant des immuno suppresseurs ne semblent pas rentrer en ligne.

Arrêt du Natalizumab (Tysabri)
Les résultats montre une nette réduction de l’activité inflammatoire de la maladie durant le traitement, mais une reprise de cette activité entre 3 et 6 mois après l’arrêt du traitement (beaucoup moins de poussées et de prises de contraste pendant le traitement)

Tériflunomide
Après le fingolimod et la cladribine   le tériflunomide un inhibiteur de la synthèse de la thymidine dans les lymphocytes B et T des laboratoires Sanofi Aventis. Les résultats de la première étude de phase III comparant l’effet du tériflunomide à un placebo ont été communiqués montrant un rapport bénéfice risque favorable avec une réduction significative du  taux de poussée et du risque de progression du handicap.  Absence d’effet indésirable grave  .

Traitements de la SEP
Interféron-bêta et Copaxone diminuent le risque de progression secondaire dans les SEP à poussée diminue de 60% le risque de progression secondaire. Ceci confirme l’importance de traitements précoces.

Copaxone dans les SEP RR après arrêt du Tysabri
Dans les six mois après l’arrêt du Tysabri il y a eu très peu de poussée chez les patients sous Copaxone, quelques uns avaient des lésions prenant le Gadolinium à l’IRM, ce qui est beaucoup mois que les patients sans traitement.

Biomarqueurs
Recherche en cours de marqueurs de susceptibilité génomique  et d’autre part, les biomarqueurs immunologiques prédictifs d’une réponse clinique  prédictifs de la réponse à l’acétate de glatiramer  ou aux Interféron.  Résultats très prometteurs

Anticorps monoclonaux
le natalizumab a permis d’obtenir une disparition apparente mais transitoire chez 37 % des patients. Plusieurs autres molécules de la même famille sont en étude. Il faut gérer le   risque lié à l’utilisation de ces produits : leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) sous natalizumab dans 1 cas pour 1000.

Facteurs pronostiques dans le traitement de la SEP
Les facteurs cliniques, l’histoire naturelle de la maladie, les données fournies par l’IRM et les critères de Mc Donald demeurent un des facteurs pronostics les plus importants de conversion. A noter l’importance de la présence de lésions infra-tentorielles

Laquinimod
Nouvel immunomodulateur par voie orale en une prise. Action à la fois anti inflammatoire et neuro protectrice. diminution significative et persistante des lésions IRM (jusqu’à 60 % de diminution des lésions prenant le gadolinium).

Alemtuzumab
est un anticorps monoclonal anti CD-52 évalué dans le traitement des formes rémittentes actives de sclérose en plaques. Après 5 ans de suivi, le taux annualisé de poussées est de 0,11 poussées/an pour les patients traités par alemtuzumab contre 0,35 poussées/an dans le groupe interféron.  10% d’infections graves et quelques atteintes thyroïdiennes dans le groupe de patients sous alemtuzumab, alors qu’il n’y avait aucun effet indésirable grave sous interféron.

Vitamines D3
Des doses élevées de vitamine D3 auraient un effet protecteur vis-à-vis des lésions de démyélinisation.

L’équipe Réconfort Sep

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2 Comments

  1. Su blog es un éxito, muy completo. Ahhh cuando la pasión está ahí, todo es 🙂

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