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Archives breves 2018

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OCREVUS (Ocrelizumab)

Vous avez tous entendu parler de ce nouveau traitement de la SEP dans la presse généraliste. Que vous faut-il savoir ? Ce produit a obtenu l’autorisation de mise sur le marché européenne, ce qui ne vent pas dire qu’il va être commercialisé immédiatement. Avant qu’il ne soit distribué les démarches administratives et les discussions sur le prix peuvent être longues.

Il existera deux indications de traitement : la première assez large concerne les scléroseS en plaques rémittentes régressives (à poussées) étant actives cliniquement et/ou radiologiquement. La deuxième concerne les formes primaires progressives pour lesquelles il n’existe aucun traitement, Sachant qu’il sera limité à des formes assez récentes, à handicap modéré et avec activité inflammatoire à l’IRM, les critères sont assez restreints car nous suivons tous des formes PP depuis des années, sans traitement sans prise de contraste à l’IRM et avec handicap assez lourd qui ne seront pas dans l’indication.

Cette deuxième indication concernant un vide thérapeutique total, il va pouvoir être prescrit avant sa commercialisation.

Le mécanisme thérapeutique est nouveau dans la SEP, il s’agit d’un anticorps qui agit sur un antigène de surface (CD 20) des lymphocytes B dont le rôle est connu dans la SEP ; Il existe ainsi une chute des lymphocytes B respectant les lymphocytes T et donc l’immunité pré existante.

Il sera administré en perfusion avec deux perfusions initiales de 300 mg à deux semaines d’écart, les doses suivantes seront renouvelées tous les 6 mois avec 600 mg. Pour éviter les réactions allergiques possibles il sera administré antihistaminiques, paracétamol, cortisone. Le temps de perfusion sera de 2h30 pour les deux premières, 3h30 ensuite.

Il existe de très fréquentes réactions à la perfusion (34%) dans les 24 heures de type allergiques surtout lors de la première dose, mais seul 2,4% ont été sévères. Les autres effets secondaires sont rares, réactivation d’une hépatite B, une LEMP possible ne peut pas être exclue, le risque d’augmentation de cancer reste possible mais faible.

Janvier 2018

Nouveaux arguments

On savait que le tabac aggravait l’évolution de la SEP mais de nouvelles données fleurissent sur son rôle dans la réponse aux traitements. Notamment, chez les patients sous traitement de première ligne ou sous natalizumab , il a été montré qu’un antécédent de tabagisme actif au moment de l’initiation thérapeutique était un facteur de mauvaise réponse thérapeutique. Celle-ci se caractérise par une aggravation du risque de poussée mais aussi par de moins bons résultats aux tests fonctionnels. Une autre étude enfonce le clou en précisant que chez les patients naïfs de traitement, le tabagisme actif était associé à une réduction du volume de la substance grise cérébrale au cours du suivi. Que faut-il de plus pour suggérer au patient un arrêt définitif du tabac ?

Auto greffe

Une équipe italienne a rapporté une série de 122 patients présentant une SEP très active et traités par autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Le suivi médian de ces patients est de 4,7 ans. Les auteurs rapportent un décès survenu dans les 100 premiers jours après l’autogreffe, attribuable à la greffe. Après 5 ans de suivi, 91 % des patients présentant une SEP-RR et 62 % de ceux présentant une forme progressive n’avaient aucune évolution de leur handicap. Bien que le protocole d’autogreffe soit lourd et non dénué d’effets indésirables graves, il permet à une proportion importante des patients présentant une SEP très active d’obtenir un bon contrôle de leur maladie inflammatoire, de façon prolongée, en particulier pour les SEP-RR.

Tysabri et grossesse : pas de risque tératogène lors des 30 premières semaines, par la suite risque d’anémie et d’atteinte des plaquettes trois fois sur quatre. On peut conseiller de maintenir le Tysabri les 30 premières semaines avec gestion des poussées éventuelles ensuite. Le garder toute la grossesse pour les SEP à haut risque.

Allaitement et Bolus Au total, 21 patientes ayant eu un bolus de méthylprednisolone (1 000 mg/j par voie intraveineuse pendant 3 à 5 jours) pour la prise en charge d’une poussée ont été incluses dans une étude observationnelle. Des dosages de corticoïdes dans le lait maternel à différents temps, pendant et après la perfusion de méthylprednisolone, ont été réalisés. Ces données montrent que l’allaitement peut être repris sans danger dès 2 heures après la fin de la perfusion et que les concentrations deviennent vraiment négligeables 4 heures après la fin de la perfusion .Un bolus de méthylprednisolone ne doit pas remettre en cause l’allaitement. Il est cependant conseillé de stopper l’allaitement dès le début de la perfusion et de tirer et jeter le lait 2 heures après la fin de la perfusion pour reprendre ensuite avec une excellente sécurité pour l’enfant.

SEP pédiatrique : rare mais le Gilenya a montré une efficacité nettement supérieure à celle des interférons mais aussi une meilleur tolérance (92% le continue). En revanche un peu plus d’effets secondaires mais gérables (bloc, leucopénie, épilepsie)

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