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Archives breves 2018

BREVES SEP NOVEMBRE 2018

Facteurs pronostics liés à l’IRM : l’IRM est un examen capital pour le diagnostic de la SEP mais son suivi permet de définir le risque évolutif et donc la nécessité d’un traitement de fond plus ou moins  puissants, la puissance d’un traitement pouvant être corrélé à un risque thérapeutique plus fort.

D’une part lésions IRM sont un marqueur plus sensible que les poussées. 

L’apparition de nouvelles lésions et ou de prise de contraste à un an de suivi multiplie par 8 le risque de progression du handicap

L’accumulation de lésions T2 sur les 5 premières années augmente le risque de passage en forme progressive.

Une nouvelle fois, il faut répéter que nous traitons les patients pour ce qu’il risquent d’être et non pas pour ce qu’ils sont.

Que penser de la Biotine : simple vitamine, étude scientifique très modeste, prix exorbitant de 1800€ par mois).

Expérience personnelle, 46 patient EDSS de 3 à 9, EDSS moyen5.5 32 femmes et 14 hommes. Le suivi moyen est de 12 mois. Tous ces patients présentaient une lente aggravation constatée tous les 6 mois. 16 ont continués à s’aggraver avec arrêt du traitement, 15 restent stables (suivi moyen assez faible), 16 ont présenté une petite amélioration. Le suivi moyen de ces 15 patients est de 11 mois et en n’analysant pas les patients dont le suivi est inférieur à 6 mois, le suivi moyen est de 15 mois donc déjà important. Ces résultats  modestes s’ils se confirment sont en faveur d’une stabilisation des formes secondairement progressives dans plus de 50% des cas, succès qui serait majeur. Sachant que pour les chevaux de course des doses similaires de biotine ne coutent que 150€ par mois que faire avant que notre ministre de la santé ne ferme le robinet !!

Facteurs environnementaux favorisant la SEP : confirmé pour le tabagisme actif et passif, la mononucléose infectieuse et le virus d’Epstein Barr. Possible pour ensoleillement, vitamine D et l’obésité.

Brèves reconfort octobre 2018

Troubles sexuels de la sclérose en plaque : sous estimés car rarement évoqués

Trois origines, la première directement liée à la SEP comme les troubles de l’érection chez l’homme, le manque de lubrification chez la femme ou les troubles sensitifs ne sont pas traités directement mais par des aides type viagra ou similaire, voire injection intra caverneuse chez l’homme, lubrifiants et stimulation mécanique chez la femme qui présente souvent une perte des orgasmes par perte de sensibilité, diminution de la libido et souvent douleur.

La deuxième origine est  en rapport  avec le handicap comme la fatigue, les troubles sphinctériens, la spasticité, l’actions des anti dépresseurs. Chaque symptôme étant alors à analyser pour permettre de le minimiser.

La troisième est souvent celle qui décompense le couple avec des facteurs psychologiques comme la perte de confiance, l’image corporelle, la dépression, le conjoint soignant. L’aide psychothérapique est dans ce cas majeure.

En conclusion en parler, de façon très pragmatique, en définissant au mieux les causes du trouble, au médecin de proposer les aides possibles si la demande existe.

Traitement de la sclérose en plaques pédiatrique :

Pathologie peu différente de celle de l’adulte en dehors d’une fréquence de poussée supérieure et de  lésions inflammatoires plus importantes. Les interférons avaient l’AMM, une étude comparative avec le Fingolimod (Gilenya) montre une réduction de 81,9% du taux annualisé de poussée dans le groupe Fingolimod comparé aux interférons, de même pour la tolérance 7,5% d’arrêt sous Fingolimod contre 25% dans le groupe interféron.

Formes secondaires : toujours en attente, ocrelizumab qui n’est plus proposé pour les formes PP, toujours en attente de la commercialisation du siponimod pour les formes SP. Un large essai contrôlé randomisé (EXPAND) a évalué l’efficacité et la sécurité d’un nouveau modulateur du récepteur sphingosine-1-Phosphate (SP1) dans la sclérose en plaques secondairement progressive (SEP-SP). Le siponimod réduit de façon significative le risque de progression confirmée du handicap à 3 et à 6 mois, ainsi que la perte de volume cérébral, chez des patients ayant déjà un handicap avancé et une faible activité inflammatoire de la maladie à l’inclusion. Le profil de sécurité de cette nouvelle molécule semble similaire à celui des molécules de la même classe. Des résultats intéressants au regard de l’absence de molécule efficace dans cette forme de SEP. Une demande d’AMM devrait être déposée 

Les aventures du Professeur FIZZGOBLE : application smartphone pedagogique interactive est disponible sur Apple Store et Google play : destinée au enfants de 6 à 12 ans, développée à l’ai du professeur Laplaud de Nantes et de son équipe. Elle  permet à l’enfant d’exprimer ses émotions et de comprendre le parent malade.

Brèves reconfort SEP mai 2018

L’analyse de deux registres nationaux danois exhaustifs couvrant l’ensemble des patients SEP a permis à l’équipe de Chalmer d’explorer l’effet de l’initiation précoce d’un traitement de fond. La progression du handicap vers un score EDSS ≥ 6 et la mortalité ont été étudiées dans ce travail chez 3795 patients définis comme précocement traités (dans les deux ans suivant la première poussée) ou traités plus tardivement (2 à 8 ans plus tard).
Les patients tardivement traités progressaient plus rapidement que les patients ayant bénéficié d’un traitement précoce . Ces données supportent donc l’intérêt d’un traitement précoce. Après ajustement, cette augmentation de risque semblait concerner préférentiellement les femmes ; encore une étude en faveur d’un traitement précoce.

Chez un patient stable depuis longtemps et plus âgé, il est tentant de cesser les traitements de fond en l’absence d’activité inflammatoire. La poursuite des traitements de fond au-delà de 55 ans lorsqu’il n’y a pas d’activité de la maladie est actuellement débattue, mais les résultats présentés ici incitent à une certaine prudence.Les auteurs ont comparé les données cliniques de 204 patients 2 ans avant et 2 ans après l’arrêt de leur traitement de fond. 135 patients (70 %) avaient un EDSS stable avant l’arrêt du traitement. Il n’y avait pas de différence d’âge, de sexe, et de durée de maladie entre les patients stables et ceux s’aggravant avant l’arrêt du traitement. L’EDSS à l’arrêt du traitement était à 4,2 pour le groupe stable et à 6 pour ceux s’aggravant. Les formes rémittentes étaient plus fréquentes dans le groupe stable. À l’arrêt du traitement, 43,7 % des patients ont vu leur handicap s’aggraver. Ce risque est doublé chez les patients antérieurement stables.Ces données viennent tempérer l’idée que stabilité et âge de plus de 55 ans protègent d’une aggravation de la maladie à l’arrêt des traitements de fond.

Archives

OCREVUS (Ocrelizumab)

Vous avez tous entendu parler de ce nouveau traitement de la SEP dans la presse généraliste. Que vous faut-il savoir ? Ce produit a obtenu l’autorisation de mise sur le marché européenne, ce qui ne vent pas dire qu’il va être commercialisé immédiatement. Avant qu’il ne soit distribué les démarches administratives et les discussions sur le prix peuvent être longues.

Il existera deux indications de traitement : la première assez large concerne les scléroseS en plaques rémittentes régressives (à poussées) étant actives cliniquement et/ou radiologiquement. La deuxième concerne les formes primaires progressives pour lesquelles il n’existe aucun traitement, Sachant qu’il sera limité à des formes assez récentes, à handicap modéré et avec activité inflammatoire à l’IRM, les critères sont assez restreints car nous suivons tous des formes PP depuis des années, sans traitement sans prise de contraste à l’IRM et avec handicap assez lourd qui ne seront pas dans l’indication.

Cette deuxième indication concernant un vide thérapeutique total, il va pouvoir être prescrit avant sa commercialisation.

Le mécanisme thérapeutique est nouveau dans la SEP, il s’agit d’un anticorps qui agit sur un antigène de surface (CD 20) des lymphocytes B dont le rôle est connu dans la SEP ; Il existe ainsi une chute des lymphocytes B respectant les lymphocytes T et donc l’immunité pré existante.

Il sera administré en perfusion avec deux perfusions initiales de 300 mg à deux semaines d’écart, les doses suivantes seront renouvelées tous les 6 mois avec 600 mg. Pour éviter les réactions allergiques possibles il sera administré antihistaminiques, paracétamol, cortisone. Le temps de perfusion sera de 2h30 pour les deux premières, 3h30 ensuite.

Il existe de très fréquentes réactions à la perfusion (34%) dans les 24 heures de type allergiques surtout lors de la première dose, mais seul 2,4% ont été sévères. Les autres effets secondaires sont rares, réactivation d’une hépatite B, une LEMP possible ne peut pas être exclue, le risque d’augmentation de cancer reste possible mais faible.

Janvier 2018

Nouveaux arguments

On savait que le tabac aggravait l’évolution de la SEP mais de nouvelles données fleurissent sur son rôle dans la réponse aux traitements. Notamment, chez les patients sous traitement de première ligne ou sous natalizumab , il a été montré qu’un antécédent de tabagisme actif au moment de l’initiation thérapeutique était un facteur de mauvaise réponse thérapeutique. Celle-ci se caractérise par une aggravation du risque de poussée mais aussi par de moins bons résultats aux tests fonctionnels. Une autre étude enfonce le clou en précisant que chez les patients naïfs de traitement, le tabagisme actif était associé à une réduction du volume de la substance grise cérébrale au cours du suivi. Que faut-il de plus pour suggérer au patient un arrêt définitif du tabac ?

Auto greffe

Une équipe italienne a rapporté une série de 122 patients présentant une SEP très active et traités par autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Le suivi médian de ces patients est de 4,7 ans. Les auteurs rapportent un décès survenu dans les 100 premiers jours après l’autogreffe, attribuable à la greffe. Après 5 ans de suivi, 91 % des patients présentant une SEP-RR et 62 % de ceux présentant une forme progressive n’avaient aucune évolution de leur handicap. Bien que le protocole d’autogreffe soit lourd et non dénué d’effets indésirables graves, il permet à une proportion importante des patients présentant une SEP très active d’obtenir un bon contrôle de leur maladie inflammatoire, de façon prolongée, en particulier pour les SEP-RR.

Tysabri et grossesse : pas de risque tératogène lors des 30 premières semaines, par la suite risque d’anémie et d’atteinte des plaquettes trois fois sur quatre. On peut conseiller de maintenir le Tysabri les 30 premières semaines avec gestion des poussées éventuelles ensuite. Le garder toute la grossesse pour les SEP à haut risque.

Allaitement et Bolus Au total, 21 patientes ayant eu un bolus de méthylprednisolone (1 000 mg/j par voie intraveineuse pendant 3 à 5 jours) pour la prise en charge d’une poussée ont été incluses dans une étude observationnelle. Des dosages de corticoïdes dans le lait maternel à différents temps, pendant et après la perfusion de méthylprednisolone, ont été réalisés. Ces données montrent que l’allaitement peut être repris sans danger dès 2 heures après la fin de la perfusion et que les concentrations deviennent vraiment négligeables 4 heures après la fin de la perfusion .Un bolus de méthylprednisolone ne doit pas remettre en cause l’allaitement. Il est cependant conseillé de stopper l’allaitement dès le début de la perfusion et de tirer et jeter le lait 2 heures après la fin de la perfusion pour reprendre ensuite avec une excellente sécurité pour l’enfant.

SEP pédiatrique : rare mais le Gilenya a montré une efficacité nettement supérieure à celle des interférons mais aussi une meilleur tolérance (92% le continue). En revanche un peu plus d’effets secondaires mais gérables (bloc, leucopénie, épilepsie)

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