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Archives brèves 2017

Brèves novembre 2017

Formes progressives

Après des années ou sont apparus des traitements pour les formes à poussées et récentes de la maladie Il existe un intérêt pour la prise en charge des formes progressives. Désormais des traitements peuvent améliorer la santé des patients.

il a été annoncé en 2016 un effet positif du siponimod, un nouvel antagoniste des récepteurs sphingosine 1 phosphate (S1P) sur les paramètres cliniques. Les données des critères secondaires IRM viennent d’être présentées et montrent, comme attendu, qu’il existe en plus de l’effet clinique des données concordantes sur l’imagerie. On constate ainsi une réduction des nouvelles lésions T2, des lésions prenant le gadolinium, et de l’atrophie cérébrale

Formes progressives et traitements antérieurs

Lors d’une forme progressive, il est important de connaitre le bénéfice d’un traitement antérieur donné pour forme à poussée ? Les données issues des essais thérapeutiques sont essentielles pour apporter la preuve d’efficacité des traitements de fond sur les poussées et la progression du handicap à court terme, mais elles sont limitées par des critères d’inclusions strictes et une durée de suivi brève à l’échelle de la SEP. Il a été démontré que le temps de passage à une forme secondairement progressive était significativement allongé chez les patients traités par immunomodulateurs, fingolimod, natalizumab comparé aux patients non traités. Mais, le temps de passage à une forme secondairement progressive était significativement allongée chez les patients traités par des traitements dits “très actifs” comparé aux immunomodulateurs injectables . L’effet bénéfique des traitements était supérieur si ceux-ci étaient débutés dans les 5 premières années Cette étude apporte donc, en vie réelle, des arguments forts pour traiter tôt et avec si besoin des traitements “très actifs”, pour prévenir ou retarder l’évolution vers une forme secondairement progressive.

La prédiction du risque d’évolution de la SEP vers un handicap irréversible, souvent lié au passage en forme secondairement progressive, est cruciale pour adapter précocément la stratégie thérapeutique.

Peux t on prédire un passage en forme progressive ?


Lors d’un suivi à 15 ans d’une cohorte de 178 patients avec un syndrome cliniquement isolé (SCI), l’objectif était de déterminer quels sont les marqueurs IRM prédictifs de l’évolution vers une forme secondairement progressive.
Sur les 166 patients ayant eu un suivi complet clinique et IRM pendant 15 ans, 25 patients (15 % environ) ont eu une évolution secondairement progressive, ce qui est plus bas que dans d’autres cohortes historiques. Concernant les autres formes évolutives, 94 patients étaient à 15 ans de suivi en forme rémittente, tandis que 45 patients étaient toujours au stade SCI. Donc environ 25% des patients ayant fait un SCI n’ont évolué ni vers une forme à poussée, ni vers une forme progressive.


Les patients ayant évolué vers une forme secondairement progressive avaient une atrophie cérébrale et médullaire plus sévère au cours des 3 premières années par rapport aux autres patients. L’apparition de lésions encéphaliques lors de la première année après le SCI augmente le risque d’évolution vers une forme secondairement progressive mais ce sont surtout
les lésions médullaires et infratentorielles qui sont fortement prédictives de ce risque . Cumuler lors de la première année au moins 2 lésions rehaussées par le gadolinium, une nouvelle lésion médullaire et une nouvelle lésion infratentorielle permet d’estimer à 85 % le risque d’être en forme secondairement progressive 15 ans après le premier symptôme !

Ponction lombaire elle revient dans les critères diagnostiques de SEP 2017. En effet, la présence de bandes oligoclonales (BOC) permet maintenant le diagnostic de SEP dès le premier événement clinique, en cas de dissémination dans l’espace mais pas dans le temps sur l’IRM. L’impact des bandes oligoclonales initiales sur le risque à 3 ans de conversion vers une SEP, définie selon les critères 2010, a été étudié. La présence de BOC augmente significativement le risque de conversion à 3 ans. L’association d’une dissémination dans l’espace sur l’IRM initiale et de BOC constitue au final un critère spécifique de SEP . Les BOC remplacent la dissémination dans le temps. Le diagnostic peut donc être plus précoce, sans attendre un autre évènement clinique ou une évolutivité de l’IRM.

Brèves septembre 2017

Importance probable du Microbiote (ex flore intestinale)

Chez la souris, la maladie ne peut pas se déclarer chez les souris élevées en laboratoire dans des conditions stériles sans microbiote. Mais si l’on réintroduisait une flore microbienne chez ces rongeurs, on restaurait leur susceptibilité à la SEP. On sait déjà que notre muqueuse intestinale abritait des cellules immunitaires capables de s’activer en cas d’agression extérieure. En fonction du type de microbiote, l’immunité pouvait être activée de plusieurs manières différentes. Certaines bactéries engendrent un état inflammatoire qui accroît la susceptibilité de la souris à développer la maladie. D’autres, au contraire, diminuent l’activation du système immunitaire. La SEP entraîne notamment des troubles du transit qui modifient la composition de la flore microbienne intestinale, indépendamment de la maladie en tant que telle. Les variations dans le microbiote résultent-elles de ces troubles du transit ou constituent-elles un facteur susceptible de favoriser le développement de la maladie? IL faut poursuivre les recherches chez l’homme.

Brèves  juin 2017

On ne change pas un interféron qui marche

Une équipe du laboratoire Biogen a analysé les données rétrospectives sur plus de 10 ans d’environ 1 500 patients stables cliniquement sous interféron (IFN) depuis au moins 1 an. 1 143 patients ont gardé leur IFN, 381 en ont changé. La proportion de patients présentant une poussée est plus importante dans l’année suivant un switch entre les différents IFN (21,3 % versus 11,7 %). Il faut cependant modérer ces résultats du fait de certaines limites : sources des données, manque de données cliniques, pas d’information sur les raisons de changement hors progression de la maladie.

Rebond à l’arrêt du Natalizumab

Les rebonds à l’arrêt du natalizumab, notamment entre 3 et 6 mois, semblent pouvoir être évités lors de relais précoces (dans le mois suivant l’arrêt) vers le tériflunomide. En effet, sur 50 patients stables sous natalizumab depuis au moins 1 an avec une sérologie JC positive, recrutés sur deux centres (Portland et New York), 2 poussées et 18 nouvelles lésions IRM ont été observées. Il n’y avait pas de modification de l’EDSS (stable à 2,5) ni des scores au SDMT à 1 an (1). Le risque de poussée apparaissait d’autant plus faible que la pathologie était moins agressive avant l’initiation du natalizumab. Le contrôle entre 1 et 2 ans semble s’effriter et ces données devront être confirmées par un plus grand nombre de patients et la présence d’un groupe contrôle.

Microbiote

Comparant le microbiote présent chez des patients SEP (RR ou SP) avec ou sans activité clinique et chez des sujets sains, S. Nedelcu et coll. (3) ont mis en évidence une forte diminution, voire une absence de bactéries sécrétrices d’acides gras à chaîne courte. Chez les patients avec une maladie active, cette production d’acides gras à chaîne courte pourrait avoir un effet anti-inflammatoire. L’effet d’une administration orale d’acide proprionique (500 mg x 2 par jour) a justement été exploré chez l’Homme (80 patients SEP et 30 sujets sains) (4). Il a été constaté chez les patients une augmentation sérique du nombre de lymphocytes T-régulateurs de 30 %, une augmentation de leur capacité à réorienter favorablement la réaction inflammatoire et une diminution des cellules pro-inflammatoires Th1 et Th17.

Archives Avril 2017

OCRELIZUMAB l’immunomodulateur anti-CD20 ocrélizumab actuellement en cours d’évaluation comme traitement de la sclérose en plaques (SEP), ne serait pas associé à un risque accru d’infections sévères, selon de nouvelles analyses des trois essais de phase 3 . C’est une nouvelle importante car la piste des anticorps monoclonaux dans la SEP se heurte aux effets indésirables infectieux, secondaires à l’immunosuppression qu’ils engendrent. Ainsi des cas d’infections opportunistes et de leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) sont survenus avec d’autres types d’anticorps, ce qui a fait restreindre leur utilisation aux cas de SEP les plus sévères. L’ocrelizumab est un anticorps monoclonal qui cible les lymphocytes CD20. Ces derniers seraient impliqués dans la destruction de la myéline et des axones observés dans la sclérose en plaques.

Il ressort des études que les patients atteints de SEP-RR qui recevaient l’ocrélizumab avaient plus de rhinopharyngites et d’infections des voies supérieures que ceux qui recevaient des interférons β-1a. En revanche, ils avaient moins d’infections sévères.

De façon similaire, ceux qui étaient atteints de SEP-PP et qui recevaient de l’ocrélizumab avaient plus d’infections mais des taux d’infections sévères comparables à ceux qui recevaient un placebo.

Remyélinisation : une étude démontre que les lymphocytes des patients SEP contrôlent l’inflammation locale et freinent le processus de remyélinisation chez des souris dont la moelle épinière a été lésée (la remyélinisation se fait par maturation des oligodendrocytes). Ils agissent en orientant les cellules de la microglie vers un profil pro-inflammatoire (contrairement aux lymphocytes de donneurs sains), inhibant ainsi la maturation des précurseurs en oligodendrocytes matures.

En comparant les cytokines sécrétées par les lymphocytes de patients avec forte ou faible capacité de régénération de la myéline, les chercheurs ont pu identifier un effet inhibiteur de la CCL19 sur la différenciation des précurseurs des oligodendrocytes. Cette molécule apparaît donc comme une nouvelle cible thérapeutique pour « désinhiber » la remyélinisation chez les patients SEP.

Brèves réconfort SEP mars 2017

Traitement de la maladie de Devic : la poussée se traite comme une poussée de SEP avec en cas de mauvaise efficacité 5 à 7 échanges plasmatiques. Le traitement de fond repose sur les immunosuppresseurs alors que les interférons sont contre indiqués. Des études sont en cours avec des anticorps monoclonaux.

Révision des critères de MC Donald en 2010 : ces critères modifiés permettent de valider le concept de dissémination temporelle et spatiale dès la première IRM, à condition d’avoir des lésions de localisation et d’âge différents associées à une prise de contraste asymptomatique. Avancée majeure permettant une mise sous traitement précoce.

Brèves Février 2017

Biotine : à deux ans, la tolérance reste bonne, la populationadaptée au traitement est celle de patients progressifs non actifs, c’est-à-dire sans activité inflammatoire sur l’irm. Si 10 à 15 % présente une amélioration, cette amélioration peut aussi toucher la vision sur les formes secondairement progressive.

Tabac et SEP : une étude récente montre que chez les fumeurs le passage en forme progressive survient 8 ans plus tôt

SEP et travail : plus de 90% des patients présentent nue baisse d’efficacité au travail par fatigue, trouble de concentration, douleur et troubles de l’humeur. Un tiers doit cesser lez travail à cause de la maladie !

Brèves SEP Janvier 2017

La moelle épinière est souvent atteinte dans la SEP. Ces lésions sont visibles à l’IRM. Elles sont en rapport avec une démyélinisation mais aussi avec une dégénérescence neuro-axonale. Ceci explique que les lésions médullaires soient en corrélation avec la clinique et assez prédictifs du handicap.

Pronostic :certains critères comme le nombre de poussées les premières années donnent des résultats discordants selon les études. En revanche le jeune âge de début est un facteur de bon pronostic. Les nord africains et les afro américains ont un moins bon pronostic. Les femmes ont aussi un meilleur pronostic. L’élément le plus important restant un EDSS atteignant 4.0

Hypersignaux IRM : il n’existe pas de corrélation entre le nombre de lésions et le handicap mais lors d’un premier épisode l’absence de lésions IRM est corrélée à un risque de transformation en SEP de 20% et en revanche la présence d’une ou plusieurs lésions entraine un risque de conversion de 80%

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